- El abuso de Medicare es una forma de fraude en la atención médica que con mayor frecuencia implica presentar reclamos de Medicare falsificados.
- Las formas comunes de abuso de Medicare incluyen la programación de servicios médicamente innecesarios y la facturación inadecuada de servicios o equipos.
- Leer atentamente sus resúmenes de facturación es la mejor manera de reconocer si se ha convertido en víctima de abuso de Medicare.
- Llame al 800-MEDICARE (800-633-4227) para reportar sospechas de abuso o fraude de Medicare.
El abuso de Medicare, o fraude de Medicare, es un tipo de fraude de atención médica que afecta a las personas inscritas en Medicare. El tipo más común de abuso de Medicare es la presentación de reclamos de Medicare inexactos o falsificados para aumentar las ganancias.
En este artículo, veremos qué es el abuso de Medicare, qué tipos de abuso de Medicare existen y cómo reconocer y denunciar el fraude y abuso de Medicare.
¿Qué es el abuso de Medicare?
El abuso de Medicare generalmente implica la práctica ilegal de falsificar reclamos de Medicare para recibir una compensación financiera más alta.
El fraude de Medicare puede presentarse de muchas formas, como la facturación de servicios en exceso o las citas canceladas. Puede suceder en cualquier parte del programa de Medicare, desde Medicare original (partes A y B) hasta complementos de Medicare y planes Medicare Advantage (Parte C).
Los casos comunes de fraude de Medicare pueden incluir:
- facturación por servicios superiores a los prestados
- facturación por servicios que no se realizaron en absoluto
- facturación por citas canceladas o que no se presenten
- facturación por suministros que no fueron entregados o proporcionados
- ordenar servicios médicos o pruebas innecesarias para pacientes
- ordenar suministros médicos innecesarios para pacientes
- recibir sobornos e incentivos para derivaciones de pacientes
El fraude de Medicare también puede implicar el robo de identidad. Esto es cuando la información de Medicare de una persona es robada y utilizada para presentar reclamos fraudulentos.
La National Health Care Anti-Fraud Association estima que el fraude en la industria de la salud le cuesta al gobierno y a los contribuyentes decenas de miles de millones de dólares. Y si bien no hay una estimación exacta de la magnitud del fraude de Medicare, los pagos indebidos de Medicare se estimaron en $ 52 mil millones solo en 2017. Algunos de estos casos fueron clasificados como fraude de Medicare.
Cómo saber si está siendo objeto de abuso de Medicare
La mejor manera de determinar si ha sido blanco de abuso de Medicare es revisar sus avisos resumidos de Medicare. Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, puede revisar los resúmenes de facturación de su plan.
Los avisos resumidos de Medicare le muestran todos los servicios o suministros de la Parte A y la Parte B de Medicare por los que se le facturó durante un período de 3 meses. También detallan lo que Medicare pagó por estos servicios y el monto máximo de bolsillo que puede deberle a su proveedor.
Los estados de cuenta del plan Medicare Advantage deben mostrar información similar con respecto a los servicios o suministros que recibió.
Si nota un servicio o suministro en su factura que no es exacto, podría ser simplemente un error. En algunos casos, hacer una llamada a la oficina puede ayudar a resolver el error. Pero si observa frecuentes errores de facturación en sus estados de cuenta, es posible que sea víctima de abuso de Medicare o robo de identidad.
No todo el fraude de Medicare está relacionado con la facturación. Otros signos de abuso de Medicare pueden incluir cualquier situación en la que se encuentre:
- cobrado por servicios preventivos gratuitos
- presionado para que se realicen servicios innecesarios
- presionado para que se administren suministros o pruebas innecesarias
- Promesas de servicios o pruebas más baratas de lo habitual
- cobra habitualmente un copago cuando no se lo debe
- rutinariamente se le otorga una exención de copago cuando no califica para uno
- llamado o visitado por una parte no invitada que vende planes de Medicare
- mentido sobre los servicios o beneficios que recibirá bajo su plan
Qué hacer si ha sido víctima de abuso de Medicare
Si cree que ha sido víctima de abuso o fraude de Medicare, esto es lo que necesitará tener a mano para presentar un informe:
- tu nombre
- su número de Medicare
- el nombre de su proveedor
- cualquier servicio o artículo que sea cuestionable o parezca fraudulento
- cualquier información en la factura relacionada con el pago
- la fecha de la reclamación en cuestión
Una vez que tenga esta información lista, puede llamar a Medicare directamente al 800-MEDICARE (800-633-4227). Podrá hablar directamente con un agente de Medicare que puede ayudarlo a presentar un informe de fraude de Medicare.
Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, puede llamar al 877-7SAFERX (877-772-3379).
También puede informar sospechas de fraude de Medicare a la Oficina del Inspector General llamando al 800-HHS-TIPS (800-447-8477) o presentando un informe no clasificado en línea. Para presentar un informe físico, también puede escribir a la Oficina del Inspector General en el apartado de correos 23489, Washington, DC 20026 (ATENCIÓN: OPERACIONES DE LÍNEA DIRECTA DE OIG).
Después de presentar un informe, una variedad de agencias investigará el reclamo para determinar si se ha cometido fraude de Medicare.
En última instancia, las personas condenadas por fraude a la atención médica pueden recibir hasta 10 años de prisión. Esta oración es mucho más severa si el fraude ha resultado en lesiones o muerte del paciente.
¿Quién investiga el abuso de Medicare?
Existe legislación federal y civil para prevenir el fraude en la atención médica, como el abuso de Medicare.
Por ejemplo, la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA) hace que sea ilegal presentar reclamaciones falsas al gobierno federal, como cobrar de más por servicios o suministros médicos.
Las leyes adicionales, tales como el Estatuto Anti-Contragolpe, la Ley de Autorreferencia Médica (Ley Stark) y el Estatuto Criminal de Fraude en la Atención Médica, tienen la intención de desalentar actos que pueden considerarse fraude en la atención médica.
Según estas leyes, varias agencias manejan casos de abuso de Medicare. Estas agencias incluyen:
- El Departamento de Justicia de los Estados Unidos (DOJ). El DOJ es responsable de hacer cumplir las leyes que prohíben el fraude en la atención médica, como el abuso de Medicare.
- Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). El CMS supervisa el programa de Medicare y maneja las reclamaciones relacionadas con el abuso y el fraude de Medicare.
- El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS). El HHS supervisa la Oficina del Inspector General y el CMS.
- La Oficina del Inspector General del HHS (OIG). La OIG ayuda a detectar el fraude en la atención médica mediante investigaciones, imponiendo sanciones y desarrollando programas de cumplimiento.
Una vez que se ha identificado el fraude de Medicare, cada agencia desempeña un papel en la investigación y la acusación de abuso de Medicare en la mayor medida de la ley.
La comida para llevar
El abuso de Medicare es una forma de fraude en la atención médica que le cuesta a los contribuyentes y al gobierno miles de millones de dólares cada año.
Las prácticas comunes de abuso de Medicare incluyen la facturación de procedimientos innecesarios o diferentes, ordenar suministros o pruebas innecesarias, o incluso robar la información de Medicare de otra persona para presentar reclamos falsos.
Si sospecha que es víctima de abuso de Medicare, llame al 800-MEDICARE (800-633-4227) para hablar con un agente y obtener más información sobre qué hacer a continuación.
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