¿Qué son los planes grupales Medicare Advantage?
Los planes grupales Medicare Advantage son planes de seguro ofrecidos por empleadores o sindicatos a sus jubilados. Los EGWP son proporcionados por compañías de seguros privadas que administran los beneficios de Medicare para jubilados de su compañía.
Según los EGWP, Medicare paga a la compañía de seguros una cantidad fija para proporcionar beneficios. El empleador también suele pagarle a la compañía de seguros un monto adicional para ofrecer beneficios adicionales.
Los planes grupales de Medicare Advantage pueden ofrecer servicios a sus miembros que van más allá de los planes tradicionales de Medicare Advantage. Algunos ejemplos incluyen:
- menores costos de bolsillo
- educación para la salud
- beneficios extra
Medicare otorga exenciones especiales a las compañías de seguros y sus planes grupales Medicare Advantage. Estas exenciones se aplican a los períodos de inscripción, las primas y las áreas de servicio, todas las cuales lo benefician como jubilado.
La mayoría de los EGWP, casi el 76 por ciento, son organizaciones locales de proveedores preferidos (PPO). Un PPO es un tipo de seguro en el que paga las tarifas más bajas si utiliza proveedores preferidos o médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica dentro de la red. Aún puede usar proveedores fuera de la red, pero tendrá que pagar más.
¿Qué partes de Medicare están incluidas en los planes grupales de Medicare Advantage?
Una alternativa al Medicare tradicional, Medicare Advantage (Medicare Parte C) combina las partes A, B y D de Medicare en un solo plan que proporciona una compañía de seguros privada.
Medicare requiere que todos los EGWP ofrezcan los mismos servicios que Medicare Advantage tradicional.
Estas son las partes de Medicare que cubren los EGWP:
- Parte A: El seguro de la Parte A de Medicare es la parte que paga los costos del hospital, como la atención hospitalaria para pacientes hospitalizados o la atención en un centro de rehabilitación relacionado con enfermedades o lesiones.
- Parte B: Medicare La Parte B es la parte de Medicare que paga las visitas al médico y los costos médicos relacionados, incluida la atención de emergencia cuando no es admitido.
- Parte D: Medicare Parte D es la porción de cobertura de medicamentos recetados de Medicare. La mayoría de los planes de cobertura de medicamentos recetados incluyen diferentes "niveles" de medicamentos en los que puede pagar poco o ningún costo por medicamentos genéricos y una mayor parte de los costos por medicamentos de marca.
Los EGWP no incluyen el seguro complementario de Medicare (también conocido como Medigap). Debe estar inscrito en Medicare tradicional para comprar Medigap. A veces, un empleador le ofrecerá la opción de inscribirse en su EGWP o ir con Medicare tradicional y un plan Medigap.
¿Qué cubren los planes grupales Medicare Advantage?
Los EGWP cubren los mismos servicios que las partes A, B y D de Medicare: hospitalización, visitas al médico, medicamentos recetados, pruebas y otros servicios de salud. También pueden ofrecer otros beneficios, como odontología, exámenes de la vista, cuidado de los pies o clases de bienestar.
A veces, los EGWP también ofrecen cobertura de medicamentos para cónyuges o dependientes que aún no son elegibles para Medicare debido a su edad.
¿Quién puede inscribirse en EGWP?
Las empresas, los sindicatos y los gobiernos estatales y locales pueden ofrecer EGWP. Los jubilados y ex empleados de estos grupos que son elegibles para Medicare pueden calificar para EGWP si se les ofrece.
Un empleador o ex empleador le notificará si ofrecen beneficios de Medicare cuando tenga 65 años o si un médico lo declara discapacitado antes de esta edad.
De los 20 millones de estadounidenses que participan en los planes Medicare Advantage, se estima que 4,1 millones están en EGWP, y el mayor número de afiliados a EGWP se encuentra en Illinois, Michigan, Virginia y West Virginia.
Uno de los beneficios de un EGWP es el período de inscripción. Si desea inscribirse en un plan Medicare Advantage típico, generalmente solo puede hacerlo en determinados momentos durante el año. Del mismo modo, no puede cancelar su inscripción en estos planes, excepto durante momentos específicos. Los planes EGWP son diferentes en el sentido de que normalmente puede inscribirse y desinscribirse en cualquier momento durante el año.
¿Cuánto cuesta Group Medicare Advantage?
La prima promedio para Group Medicare Advantage dependerá de cuánto subsidia un empleador los costos de Medicare. En 2019, la prima mensual promedio de Medicare Advantage en general fue de $ 29. Los datos específicos sobre las primas promedio de Group Medicare Advantage no están disponibles actualmente.
La mayoría de los planes EGWP son PPO. En 2019, la prima mensual promedio para un PPO regional fue de $ 44 y un PPO local fue de $ 39.
Si bien las primas son bajas para Medicare mensual, generalmente también tendrá un límite de gastos de bolsillo para otros costos. El límite promedio de gastos de bolsillo para los PPO en 2019 fue de $ 5,059 para servicios dentro de la red y $ 8,818 para servicios fuera de la red.
Otros costos de bolsillo pueden incluir:
- Copago: una tarifa que paga por los servicios de atención médica en el momento de la atención. Es posible que tenga un copago cada vez que visite a un médico de su plan. Esta tarifa puede ser mayor para especialistas.
- Deducible: el monto que paga antes de que su plan comience a cubrir sus costos de atención médica. Esta tarifa generalmente se aplica a servicios que no sean visitas al médico.
- Coseguro: El coseguro es un porcentaje del costo que debe pagar por un servicio médico después de que se haya alcanzado su deducible. Su EGWP cubrirá el resto del costo de ese servicio. Por ejemplo, es posible que deba pagar el 20 por ciento por una radiografía, y su EGWP pagará el 80 por ciento restante.
Su plan específico determinará si debe pagar alguna de estas tarifas y, de ser así, cuánto.
Cómo comprar planes grupales de Medicare Advantage
Si su compañía (o compañía anterior) le ofrece un EGWP, es posible que deba hablar con el representante de seguros de la compañía. Algunas cosas a considerar sobre los EGWP incluyen:
- Su cobertura de seguro necesita. Asegúrese de considerar los medicamentos que toma y los médicos que visita. Esto le permitirá ver si el plan cubre sus recetas y proveedores.
- El área geográfica que cubre el plan. Busque hospitales y prácticas de atención médica incluidas en la red. Busque un hospital dentro de la red cerca de usted en caso de que necesite atención inmediata.
- La calificación de estrellas del plan. El programa Medicare Advantage Star Ratings califica los planes Medicare Advantage en una escala de hasta cinco estrellas. Medicare Advantage considera que los planes que obtienen cuatro o cinco estrellas son de alta calidad.
- Otras opciones del plan Medicare Advantage. Compare el plan EGWP con otros planes Medicare Advantage disponibles en su área visitando Medicare.gov/plan-compare. Si tiene una pregunta específica, también puede llamar al 1-800-MEDICARE.
Dado que las compañías de seguros adaptan los EGWP a cada empresa, sindicato o entidad gubernamental, es posible que pueda realizar la mayor parte de su investigación a través de la compañía de seguros que proporciona el plan y la oficina de beneficios de su compañía.
La línea de fondo
Los planes grupales Medicare Advantage (también llamados EGWP) pueden ser un beneficio atractivo para usted como empleado. A veces, unirse a EGWP de su empresa significa que puede obtener beneficios adicionales que Medicare Advantage tradicional no ofrece, además de que no tiene que seguir las mismas reglas con respecto a los períodos de inscripción.
Hable con su antiguo empleador para averiguar si ofrecen un EGWP. Podría ahorrarle dinero a largo plazo, especialmente si su antiguo empleador paga algunos de los costos del plan.
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