¿Por qué recibí una carta de rechazo de Medicare?
Medicare puede emitir cartas de rechazo por varias razones. Ejemplos de estas razones incluyen:
- Recibió servicios que su plan no considera médicamente necesarios.
- Tiene un plan Medicare Advantage (Parte C) y salió de la red de proveedores para recibir atención.
- El formulario de su plan de medicamentos recetados no incluye un medicamento recetado por su médico.
- Ha alcanzado su límite durante la cantidad de días que puede recibir atención en un centro de enfermería especializada.
Cuando recibe una carta de rechazo de Medicare, generalmente incluye información específica sobre cómo apelar la decisión. Revisaremos los detalles del proceso de apelaciones más adelante en este artículo.
Tipos de cartas de negación
Medicare puede enviarle algunos tipos diferentes de cartas de denegación. Aquí, analizaremos algunos tipos comunes de cartas que puede recibir.
Aviso genérico o aviso de no cobertura de Medicare
Recibirá un Aviso de no cobertura de Medicare si Medicare deja de cubrir la atención que recibe de un centro de rehabilitación ambulatorio, una agencia de atención médica a domicilio o un centro de enfermería especializada. A veces, Medicare puede notificar a un proveedor médico que luego se comunica con usted. Debe ser notificado al menos 2 días calendario antes de que finalicen los servicios.
Centro de enfermería especializada Aviso avanzado para beneficiarios
Esta carta le notificará sobre un próximo servicio o artículo en un centro de enfermería especializada que Medicare no cubrirá. En este caso, Medicare ha considerado que el servicio no es médicamente razonable y necesario. El servicio también puede considerarse custodia (no relacionado con la medicina), que no está cubierto.
También puede recibir este aviso si está cerca de cumplir o exceder sus días permitidos bajo la Parte A de Medicare.
Notificación anticipada del beneficiario de tarifa por servicio
Este aviso se entrega cuando Medicare ha denegado los servicios según la Parte B. Los ejemplos de posibles servicios y artículos denegados incluyen algunos tipos de terapia, suministros médicos y pruebas de laboratorio que no se consideran médicamente necesarios.
Notificación de denegación de cobertura médica (Notificación de denegación integrada)
Este aviso es para beneficiarios de Medicare Advantage y Medicaid, por lo que se llama un aviso de rechazo integrado. Puede negar la cobertura total o parcialmente o notificarle que Medicare está descontinuando o reduciendo un curso de tratamiento previamente autorizado.
¿Cómo presento una apelación?
Si considera que Medicare cometió un error al negar la cobertura, tiene derecho a apelar la decisión. Los ejemplos de cuándo podría desear apelar incluyen un reclamo denegado por un servicio, medicamento recetado, prueba o procedimiento que considere médicamente necesario.
La forma en que presenta una apelación a menudo depende de la parte de Medicare a la que pertenece el reclamo. Aquí hay una guía rápida sobre cuándo y cómo presentar un reclamo:
| Parte de Medicare | Sincronización | Formulario de apelación | Siguiente paso si se rechaza la primera apelación |
|---|---|---|---|
| A (seguro hospitalario) | 120 días desde la notificación inicial | Formulario de redeterminación de Medicare o llame al 800-MEDICARE | proceder al nivel 2 de reconsideración |
| B (seguro médico) | 120 días desde la notificación inicial | Formulario de redeterminación de Medicare o llame al 800-MEDICARE | proceder al nivel 2 de reconsideración |
| C (planes de ventaja) | 60 días desde la notificación inicial | su plan Medicare Advantage debe notificarle sobre su proceso de apelaciones; También puede solicitar una revisión acelerada si necesita una respuesta más rápida de 30 a 60 días | remitir a las apelaciones de nivel 2; las apelaciones de nivel 3 y superiores se manejan a través de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare |
| D (seguro de medicamentos recetados) | 60 días desde la determinación de cobertura inicial | puede solicitar una excepción especial de su plan de medicamentos o solicitar la redeterminación (nivel 1 de apelaciones) de su plan | Solicitar una reconsideración adicional de una entidad de revisión independiente |
Si tiene Medicare Parte C y no está satisfecho con la forma en que su plan lo trató durante el proceso de apelaciones, puede presentar una queja (queja) ante su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud.
Lea el proceso de apelaciones de su plan cuidadosamente. Su carta de rechazo generalmente incluirá información o incluso un formulario que puede usar para presentar una apelación. Complete el formulario por completo, incluido su número de teléfono, y firme su nombre.
Pídale a su proveedor de atención médica que lo ayude con su apelación. Su proveedor puede proporcionar una declaración sobre por qué el procedimiento, prueba, artículo, tratamiento o medicamento en cuestión es médicamente necesario. Un proveedor de equipos médicos puede enviar una carta similar cuando sea necesario.
¿Que más puedo hacer?
Después de recibir su carta de rechazo de Medicare y decidir apelarla, su apelación generalmente pasará por cinco pasos. Éstos incluyen:
- Nivel 1: redeterminación (apelación) de su plan
- Nivel 2: revisión por una entidad de revisión independiente
- Nivel 3: revisión de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare
- Nivel 4: revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare
- Nivel 5: revisión judicial por un tribunal de distrito federal (generalmente debe ser un reclamo que exceda un monto mínimo en dólares, que es de $ 1,670 para 2020)
Es muy importante leer y comprender cuidadosamente su carta de rechazo para evitar más rechazos en el proceso de apelación. También puede tomar otras medidas para ayudarlo a lograr esto:
- Vuelva a leer las reglas de su plan para asegurarse de que las sigue correctamente.
- Reúna la mayor cantidad de apoyo posible de proveedores u otro personal médico clave para respaldar su reclamo.
- Complete cada formulario con el mayor cuidado y exactitud posible. Si es necesario, pídale a otra persona que lo ayude con su reclamo.
En el futuro, puede evitar la denegación de cobertura al solicitar una autorización previa de su compañía de seguros o Medicare.
La comida para llevar
- Puede recibir una carta de rechazo de Medicare si no sigue las reglas de un plan o si sus beneficios se han agotado.
- Una carta de rechazo generalmente incluirá información sobre cómo apelar una decisión.
- Apelar la decisión lo más rápido posible y con tantos detalles de apoyo como sea posible puede ayudar a anular la decisión.
