Medicare Advantage (Medicare Parte C) es una opción popular de Medicare para beneficiarios que desean todas sus opciones de cobertura de Medicare en un solo plan. Existen varios tipos de opciones de planes de Medicare Advantage, incluidos los planes de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) y los planes de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO).
Los planes HMO y PPO Advantage dependen del uso de proveedores dentro de la red; sin embargo, los planes PPO ofrecen flexibilidad al cubrir proveedores fuera de la red a un costo más alto. También puede haber algunas diferencias en disponibilidad, cobertura y costos entre los dos tipos de planes.
En este artículo, exploraremos las diferencias entre los planes Medicare Advantage PPO y los planes HMO, y cómo determinar qué tipo de plan es mejor para sus necesidades.
¿Qué es una PPO de Medicare Advantage?
Los planes Medicare Advantage PPO ofrecen cierta flexibilidad de proveedor para aquellos que lo necesitan, aunque a un costo más alto.
Cómo funciona
Los planes PPO cubren proveedores, médicos y hospitales dentro y fuera de la red. Pagará menos por los servicios de proveedores dentro de la red y más por los servicios de proveedores fuera de la red. Bajo un plan PPO, no se requiere elegir un médico de atención primaria (PCP) y tampoco es una referencia para visitas a especialistas.
Lo que cubre
Los planes PPO generalmente cubren todos los servicios que cubren los planes Medicare Advantage, incluidos:
- seguro de hospital
- seguro médico
- cobertura de medicamentos recetados
Si recibe servicios hospitalarios o médicos bajo un plan PPO, usar proveedores dentro de la red puede ayudarlo a evitar pagar tarifas más altas. Dado que cada plan Medicare Advantage PPO es diferente, deberá investigar los planes específicos que se ofrecen en su área para averiguar exactamente qué más está cubierto en cada plan individual.
Costos promedio
Los planes Medicare Advantage PPO tienen los siguientes costos:
- Prima específica del plan. Estas primas pueden variar de $ 0 a un promedio de $ 23.00 por mes (en 2020).
- Parte B premium. Su prima de la Parte B es de $ 135.50 por mes o más, dependiendo de sus ingresos.
- Deducible dentro de la red. Esta tarifa generalmente es de $ 0, pero puede ser tan alta como $ 500 o más, dependiendo del plan al que se inscriba.
- Deducible de medicamentos. Estos deducibles pueden comenzar en $ 0 y aumentar según su plan PPO.
- Copagos. Estas tarifas pueden diferir dependiendo de si está viendo a un médico de atención primaria o un especialista y si esos servicios están dentro o fuera de la red.
- Coseguro. Esta tarifa es generalmente el 20 por ciento de sus gastos aprobados por Medicare después de alcanzar su deducible.
A diferencia de Medicare original, los planes PPO de Medicare Advantage también tienen un desembolso máximo. Esta cantidad varía, pero generalmente está entre los miles.
Otros cargos
Con un plan PPO, deberá pagar tarifas adicionales por consultar a proveedores fuera de la red. Esto significa que si elige un PCP, visita un hospital o busca servicios de un proveedor que no está en su red PPO, puede pagar más que los costos promedio enumerados anteriormente.
¿Qué es una HMO de Medicare Advantage?
Los planes Medicare Advantage HMO no ofrecen flexibilidad al proveedor, excepto en situaciones médicas de emergencia.
Cómo funciona
Los planes HMO cubren solo a proveedores, médicos y hospitales de la red, excepto en el caso de atención médica de emergencia o atención de urgencia y diálisis fuera del área. En algunos casos, también puede utilizar proveedores fuera de la red, pero usted pagará el 100 por ciento de los servicios. En virtud de un plan HMO, debe elegir un PCP, y también deberá tener una referencia para visitas a especialistas.
Lo que cubre
Al igual que los planes PPO, los planes HMO cubren todos los servicios que los planes Medicare Advantage generalmente cubren, incluidos:
- seguro de hospital
- seguro médico
- cobertura de medicamentos recetados
Cuando busque servicios hospitalarios o médicos, deberá elegir de la lista de proveedores de la red que cubre su plan HMO. Si busca servicios fuera de la lista de proveedores dentro de la red de su plan, es posible que deba pagar el monto total de dichos servicios. Sin embargo, en situaciones de emergencia, como cuando viaja, puede estar cubierto según los términos específicos de su plan.
Costos promedio
Los planes Medicare Advantage HMO tienen los mismos costos de referencia que los planes PPO, incluido el plan mensual y las primas, deducibles y copagos y coseguros de la Parte B. Según lo exige la ley, su plan HMO también tendrá un desembolso anual máximo en los costos que debe.
Otros cargos
Dado que los planes HMO requieren que busque servicios dentro de la red, generalmente no tendrá que lidiar con tarifas adicionales a menos que decida utilizar proveedores fuera de la red. En situaciones de emergencia, es posible que deba costos adicionales, pero deberá consultar con su plan para ver cuáles son estas tarifas.
Cuadro comparativo PPO y HMO
Existen muchas similitudes entre los planes Medicare Advantage PPO y HMO, como los costos de las primas, los deducibles y otras tarifas del plan. La mayoría de las diferencias entre los dos tipos de planes se basan principalmente en la cobertura y los costos de los servicios dentro y fuera de la red. A continuación se muestra un cuadro comparativo de lo que ofrece cada plan en términos de cobertura y costos.
| Tipo de plan | Proveedores dentro de la red | Proveedores fuera de la red | PCP requerido | Referencias de especialistas | Costos del plan Advantage estándar | Costes adicionales |
| PPO | si | sí, pero a un costo mayor | No | no requerido | si | para servicios fuera de la red |
| HMO | si | no, excepto para emergencias | si | necesario | si | para servicios fuera de la red |
Independientemente del tipo de estructura del plan Medicare Advantage que elija, siempre preste mucha atención a las opciones de cobertura específicas y los costos asociados con el plan específico que elija. Debido a que los planes Advantage son ofrecidos por compañías de seguros privadas, pueden diferir en lo que pueden ofrecerle y en lo que deciden cobrarle.
Cómo decidir cuál es mejor para ti
Elegir el mejor plan Medicare Advantage depende completamente de su situación médica y financiera personal. Lo que funciona para otra persona puede no funcionar para usted, por lo que es importante que investigue los planes en su área.
Aquí hay algunas cosas a considerar al elegir si inscribirse en un plan PPO o HMO Advantage:
Proveedores
Si valora la flexibilidad del proveedor, un plan PPO puede ser lo mejor para usted, ya que ofrece cobertura para servicios dentro y fuera de la red. Sin embargo, esto solo puede ser una opción para usted si tiene los medios financieros para visitar proveedores fuera de la red, ya que estas facturas médicas pueden acumularse rápidamente. Si está de acuerdo con usar solo proveedores dentro de la red, un plan HMO le permitirá permanecer dentro de la red sin la carga financiera adicional.
Cobertura
Por ley, todos los planes Medicare Advantage deben cubrir al menos la Parte A y la Parte B de Medicare. Además, casi todos los planes Advantage también cubren medicamentos recetados, servicios de la vista y dentales. Estas opciones de cobertura son específicas para cada plan, pero generalmente no hay una diferencia importante entre las opciones de cobertura de la mayoría de los planes PPO y HMO Advantage.
Otra cosa a considerar es si la cobertura que ofrecen los planes PPO y HMO se verá afectada por su situación médica personal. Por ejemplo, la investigación sugiere que las personas con afecciones de salud crónicas tienen más probabilidades de darse de baja de los planes HMO e inscribirse en otros tipos de planes de salud, como los PPO.
Costos
Los planes Medicare Advantage PPO y HMO pueden diferir en sus costos según el estado en el que viva y el tipo de cobertura que esté buscando. No importa qué estructura elija, todas las ofertas del plan pueden cobrar por primas, deducibles, copagos y coseguros. El monto de cada una de estas tarifas depende del plan que elija.
Además, tenga en cuenta que puede haber costos adicionales asociados con su plan dependiendo de los proveedores que esté viendo. Por ejemplo, si visita a un proveedor fuera de la red en un plan PPO, pagará más de su bolsillo por esos servicios.
Disponibilidad
Los planes Medicare Advantage se basan en la ubicación, lo que significa que debe inscribirse en el estado en el que vive actualmente y recibe servicios médicos. Esto significa que los planes PPO y HMO pueden ser diferentes según el lugar donde viva. Algunas compañías privadas solo ofrecerán un tipo de plan, mientras que otras tendrán múltiples estructuras para elegir. El lugar donde viva determinará la disponibilidad del plan, la cobertura y los costos de cualquier tipo de plan Medicare Advantage que elija.
La línea de fondo
Los planes Medicare Advantage PPO y HMO son una excelente opción de seguro para las personas que desean recibir cobertura de Medicare bajo un plan general.
Si bien existen similitudes entre los dos tipos de planes, también hay diferencias en disponibilidad, cobertura y costo. Al elegir la mejor estructura del plan Medicare Advantage para usted, asegúrese de considerar las preferencias de su proveedor, su situación financiera y sus necesidades médicas.
Siempre que esté listo para elegir un plan Medicare Advantage, visite Medicare.gov para obtener información sobre los planes en su área.
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