¿Cuál es el monto aprobado por Medicare?
Para comprender exactamente a qué se refiere el monto aprobado por Medicare, es importante comprender también la diferencia entre los proveedores de Medicare participantes y no participantes.
Un proveedor participante es un proveedor que acepta la asignación de Medicare. Esto significa que están contratados para aceptar el monto aprobado por Medicare para sus servicios de atención médica. El proveedor le facturará a Medicare por sus servicios y solo le cobrará el deducible y el monto del coseguro especificado por su plan.
Un proveedor participante puede cobrar menos por el monto aprobado por Medicare de lo que normalmente cobraría. Sin embargo, cuando aceptan la asignación, aceptan tomar esta cantidad como pago total por los servicios.
Un proveedor no participante es un proveedor que acepta la asignación de algunos servicios de Medicare, pero no todos. Los proveedores no participantes no pueden ofrecer descuentos en los servicios de la manera en que lo hacen los proveedores participantes. E incluso si el proveedor le factura a Medicare más tarde por esos servicios cubiertos, es posible que deba el monto total por adelantado.
Si utiliza un proveedor no participante, pueden cobrarle la diferencia entre sus cargos de servicio normales y el monto aprobado por Medicare. Este costo, llamado “tarifa en exceso”, solo puede ser de hasta un 15 por ciento adicional del monto aprobado por Medicare.
Entonces, ¿cuándo paga Medicare esta cantidad aprobada por sus servicios? Medicare funciona igual que el seguro privado, lo que significa que solo paga los servicios médicos una vez que se han alcanzado sus deducibles. Sus costos deducibles de Medicare dependerán del tipo de plan de Medicare en el que esté inscrito.
Si tiene Medicare original, deberá el deducible de la Parte A de Medicare de $ 1,408 por período de beneficios y el deducible de la Parte B de Medicare de $ 198 por año. Si tiene Medicare Advantage, también puede deber un deducible dentro de la red, fuera de la red y deducible del plan de medicamentos, según su plan.
Sus servicios aprobados por Medicare también dependen del tipo de cobertura de Medicare que tenga:
- La Parte A de Medicare lo cubre para los servicios hospitalarios
- La Parte B de Medicare lo cubre para servicios médicos
- La Parte D de Medicare lo cubre para medicamentos recetados
- Medicare Advantage cubre las Partes A y B de Medicare, así como medicamentos recetados, dentales, de la vista, auditivos y otros beneficios de salud.
No importa en qué tipo de plan de Medicare se inscriba, puede usar la herramienta de cobertura de Medicare para averiguar si su plan cubre un servicio, prueba o artículo específico. Estos son algunos de los servicios más comunes aprobados por Medicare:
- mamografías
- quimioterapia
- exámenes cardiovasculares
- Cirugía bariátrica
- terapia física
- equipo médico duradero
Si desea conocer la cantidad aprobada por Medicare para estos servicios específicos, como quimioterapia o cirugía bariátrica, deberá hablar directamente con su proveedor.
Cantidad aprobada por Medicare y Parte A
La Parte A de Medicare tiene un programa de tarifas separado para hospitalización. Estos costos entran en vigencia después de que se haya alcanzado el deducible de $ 1,408 y se basan en la cantidad de días que pasa en el hospital. Estas cantidades se aplican para cada período de beneficios e incluyen:
- Coseguro de $ 0 para los días 1 a 60
- Coseguro de $ 352 por día para los días 61 a 90
- Coseguro de $ 704 por "día de reserva de por vida" para los días 91 y posteriores
- 100 por ciento de los costos una vez que se hayan agotado los días de reserva de por vida
Medicare pagará todos los costos aprobados fuera de su coseguro mientras esté hospitalizado, excepto cuando se quede sin días de reserva de por vida. Sin embargo, si está inscrito en una póliza Medigap, puede estar cubierto por los costos de bolsillo de la Parte A.
Cantidad aprobada por Medicare y Parte B
Una vez que haya alcanzado su deducible de la Parte B, Medicare pagará su parte del monto aprobado. Sin embargo, según la Parte B, aún debe el 20 por ciento del monto aprobado por Medicare por sus servicios. La excepción a esto es si está inscrito en una póliza Medigap que cubre sus costos de coseguro de la Parte B.
Cantidad aprobada por Medicare y Medigap
Los planes de suplementos de Medigap son beneficiosos para las personas que necesitan ayuda para pagar los costos de Medicare, como deducibles, copagos y coseguros. Pero, ¿sabía que algunas políticas de Medigap también ayudan a cubrir el costo de los servicios más allá de la cantidad aprobada por Medicare?
Cuando un proveedor no participante presta servicios que cuestan más que el monto aprobado por Medicare, puede cobrarle el monto en exceso. Estos cargos en exceso pueden costar hasta un 15 por ciento adicional del monto aprobado por Medicare. Si tiene un plan Medigap, este monto puede estar incluido en su cobertura.
No todos los planes Medigap ofrecen esta cobertura: solo los planes F y G sí. Sin embargo, el plan Medigap F ya no está a la venta para los nuevos beneficiarios de Medicare. Si ya está inscrito en este plan, puede continuar usándolo, de lo contrario, deberá inscribirse en el plan G para cubrir esos cargos excedentes.
¿Cómo sabe cuál es el monto aprobado por Medicare para un servicio?
El primer paso para calcular la cantidad aprobada por Medicare es asegurarse de que su médico o proveedor acepte la asignación. Puede verificar la herramienta "Buscar médicos y otros médicos de Medicare" en el sitio web de Medicare para verificar nuevamente.
Si su proveedor acepta la asignación, el siguiente paso es asegurarse de que sea un proveedor participante. Si son proveedores no participantes, aún pueden aceptar la asignación de ciertos servicios. Sin embargo, pueden cobrarle hasta un 15 por ciento adicional del monto aprobado por Medicare para estos servicios.
Finalmente, la mejor manera de determinar la cantidad aprobada por Medicare para un servicio es preguntar directamente a su proveedor. Pueden brindarle toda la información que necesita en función de los servicios que desea recibir.
La línea de fondo
La cantidad aprobada por Medicare es la cantidad de dinero que Medicare acordó pagar por sus servicios. Esta cantidad puede diferir según los servicios que está buscando y de quién los está buscando. El uso de un proveedor participante de Medicare puede ayudarlo a reducir sus costos de bolsillo de Medicare. Inscribirse en una póliza Medigap también puede ayudar a cubrir algunos de los costos adicionales que podría enfrentar por usar proveedores no participantes.
Para saber exactamente cuáles son sus costos aprobados por Medicare, hable directamente con su proveedor para obtener más detalles.
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