¿Medicare cubre instalaciones de enfermería especializada?
La respuesta corta es sí. Medicare es un programa federal de atención médica para personas de 65 años o más, y para aquellos con afecciones médicas que califican. La cobertura de Medicare se divide en unos pocos programas diferentes, cada uno de los cuales ofrece diferentes tipos de cobertura a diferentes costos.
Medicare Parte A
La Parte A de Medicare brinda cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados. La Parte A y la Parte B juntas a veces se llaman "Medicare original". La prima mensual de la Parte A de Medicare generalmente es gratuita si pagó al sistema de Medicare a través de impuestos durante una parte de sus años de trabajo.
Se inscribe en la Parte A de Medicare cuando cumple 65 años o si tiene ciertas afecciones médicas. Esta es la parte de Medicare que cubrirá su estadía en un centro de enfermería especializada, estadía en un centro de rehabilitación, atención de hospicio y ciertos servicios de atención médica a domicilio.
Medicare Parte B
La Parte B de Medicare le costará una prima mensual basada en su nivel de ingresos. La mayoría de las personas pagará $ 144.60 por mes en 2020. La Parte B cubre la mayoría de la atención médica ambulatoria.
Medicare Parte C
Los planes de Medicare Parte C o Medicare Advantage son vendidos por compañías de seguros privadas. Estos planes combinan todos los elementos de Medicare original y, a veces, cobertura adicional para medicamentos recetados, para la vista, dentales y más. Hay muchos planes diferentes de Medicare Advantage disponibles, por lo que puede elegir uno en función de sus necesidades y situación financiera.
Medicare Parte D y Medigap
También hay Medicare Parte D, que brinda cobertura de medicamentos recetados. Los planes complementarios privados, llamados Medigap, también pueden ofrecer cobertura adicional para servicios no pagados en virtud de otros programas de Medicare.
¿Cuándo pagará Medicare la atención de enfermería especializada?
La Parte A de Medicare cubre el costo de un centro de enfermería especializada para afecciones que comienzan con una hospitalización y requieren atención continua después del alta. Si bien esto parece simple, hay algunas condiciones específicas que se aplican, que incluyen:
- Su enfermedad o lesión debe requerir hospitalización. Algunos ejemplos de estos eventos son una caída, accidente cerebrovascular, ataque cardíaco, neumonía, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o cirugía.
- Se requiere una duración de la estadía. La estadía inicial en el hospital debe durar un mínimo de 3 días.
- Mientras esté en el hospital, debe ser considerado un paciente hospitalizado. Estar en el hospital bajo observación no se considera una estadía hospitalaria calificada. El tiempo pasado en el departamento de emergencias, bajo observación y el día del alta no se puede contar para la regla de 3 días de Medicare.
- Cuando le den de alta, su médico debe ordenar atención continua. Esto significa que necesita atención las 24 horas en un centro de enfermería especializada para la afección por la que fue hospitalizado.
- Usted está cubierto por cualquier condición que desarrolle mientras está en un centro de enfermería especializada. Un ejemplo de esto podría ser si contrae una infección mientras recibe servicios de rehabilitación después de una cirugía de reemplazo articular.
¿Por qué necesitaría atención de enfermería especializada?
Cuando sea dado de alta del hospital debido a una lesión o enfermedad nueva, su médico determinará si necesita atención adicional. Esta decisión se basa en su capacidad para cuidarse en el hogar, si tiene ayuda disponible en el hogar, y qué tipo de atención se necesita para su afección médica.
Si necesita terapias o tratamientos especiales para recuperarse, o su condición requiere una ayuda profesional o capacitada, el médico puede decir que necesita atención de enfermería especializada.
En 2019, las condiciones más comunes que requerían atención de enfermería especializada fueron:
- septicemia
- reemplazo de la articulación
- insuficiencia cardiaca
- conmoción
- procedimientos de cadera y fémur, aparte del reemplazo articular
- infecciones renales y del tracto urinario
- EPOC
- insuficiencia renal
- neumonía
¿Cuánto cubrirá Medicare?
La cobertura de Medicare para centros de enfermería especializada se divide en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente internado en el hospital o centro de enfermería especializada.
Se pagan diferentes cantidades durante todo el período de beneficios. El período de beneficios finaliza cuando han transcurrido 60 días seguidos sin necesidad de atención hospitalaria o de enfermería especializada. Si regresa al hospital después de ese período de 60 días, comienza un nuevo período de beneficios.
Estos son los costos que se aplican durante todo el período de beneficios:
- Días 1 a 20: Medicare cubre el costo total de su atención durante los primeros 20 días. No pagarás nada.
- Días 21 a 100: Medicare cubre la mayoría del costo, pero deberá un copago diario. En 2020, este copago es de $ 176 por día.
- Día 100 y siguientes: Medicare no cubre los costos de los centros de enfermería especializada más allá del día 100. En este punto, usted es responsable del costo total de la atención.
Mientras se encuentre en un centro de enfermería especializada, hay algunas excepciones sobre lo que está cubierto, incluso dentro de los primeros 20 días.
Artículos y servicios cubiertos por Medicare:
- una habitación semiprivada, a menos que una habitación privada sea médicamente necesaria
- comidas
- transporte para servicios médicos no disponibles en el centro de enfermería especializada
- atención de enfermería especializada
- suministros médicos
- medicamentos
- comidas y asesoramiento dietético
- fisioterapia, si es necesario
- terapia ocupacional, si es necesario
- terapia del habla, si es necesario
- servicios sociales
Artículos y servicios NO cubiertos por Medicare:
- Cargos adicionales por teléfono o televisión no cubiertos por la instalación
- Servicios privados de enfermería
- Artículos personales como cuchillas de afeitar, pasta de dientes y otros artículos de higiene personal.
Debe conocer algunas reglas adicionales sobre la cobertura de Medicare, que incluyen:
- Su médico puede solicitar servicios adicionales en su nombre que normalmente no están cubiertos por Medicare.
- Si abandona el centro de enfermería especializada y necesita regresar dentro de los 30 días, puede hacerlo sin comenzar un nuevo período de beneficios.
- La cobertura de Medicare no pagará la atención a largo plazo. La atención a largo plazo puede incluir la atención de custodia, que es cuando necesita ayuda con sus actividades diarias pero no necesita un profesional médico y una vida asistida, que es un entorno residencial que a veces también ofrece atención médica.
¿Qué es un centro de enfermería especializada?
La atención especializada son servicios de enfermería o terapia que deben ser realizados o supervisados por un profesional. Esto puede incluir cuidado de heridas, fisioterapia, administración de medicamentos intravenosos y más.
Los centros de enfermería especializada pueden ubicarse dentro de las unidades hospitalarias, pero son minoría. La mayoría de las instalaciones de enfermería especializada son empresas independientes, privadas y con fines de lucro. Por lo general, brindan muchos tipos de servicios, como atención médica a corto plazo, rehabilitación y atención a largo plazo.
¿Qué pasa con la atención de rehabilitación para pacientes hospitalizados?
Medicare también cubrirá servicios de rehabilitación. Estos servicios son similares a los de enfermería especializada, pero ofrecen rehabilitación intensiva, atención médica continua y atención coordinada de médicos y terapeutas.
Medicare cubre los mismos tipos de artículos y servicios en un centro de rehabilitación (habitación compartida, comidas, medicamentos, terapias) que en un centro de enfermería especializada. También se aplican las mismas exclusiones (servicios de televisión y teléfono, y artículos de higiene personal).
Es posible que necesite rehabilitación hospitalaria por una lesión cerebral que requiere terapias tanto neurológicas como físicas. También podría ser otro tipo de lesión traumática que afecta a múltiples sistemas dentro del cuerpo.
La cantidad de cobertura para rehabilitación hospitalaria es un poco diferente a la de enfermería especializada. Los costos de la Parte A de Medicare para cada período de beneficios son:
- Días 1 a 60: se aplica un deducible por los primeros 60 días de atención, que es de $ 1,364 por servicios de rehabilitación.
- Días 61 a 90: pagará un coseguro diario de $ 341.
- Días 91 y siguientes: Después del día 90 para cada período de beneficios, hay un coseguro diario de $ 682 por "día de reserva de por vida" (estos son 60 días adicionales de cobertura que se pueden usar solo una vez durante su vida).
- Después de los días de reserva de por vida: debe pagar todos los costos de la atención después de que se hayan utilizado los días de reserva de por vida.
Obtener ayuda con los costos de atención a largo plazo
Además de los planes Medicare Advantage y Medigap, hay una serie de programas públicos y privados para ayudar a pagar los costos de enfermería especializada. Algunos ejemplos incluyen:
- PACE (Programa de atención integral para personas mayores), un programa de Medicare / Medicaid que ayuda a las personas a satisfacer las necesidades de atención médica dentro de su comunidad.
- Programas de ahorro de Medicare, que ofrecen ayuda de su estado para pagar sus primas de Medicare.
- Programa de ayuda adicional de Medicare, que se puede utilizar para compensar los costos de los medicamentos.
- Medicaid, que puede usarse para ayudar a financiar las necesidades de atención a largo plazo, si es elegible.
La comida para llevar
- Medicare pagará la atención a corto plazo en un centro de enfermería especializada o de rehabilitación.
- El monto cubierto depende de su condición, cuánto tiempo necesita atención y qué productos de seguro complementarios tiene.
- Medicare no pagará la atención a largo plazo.
- Tenga en cuenta sus futuras necesidades de atención médica cuando se inscriba en Medicare y evalúe las opciones de su programa.
