- Un plan Medicare Advantage no puede abandonarlo debido a una afección o enfermedad de salud.
- Sin embargo, su plan puede abandonarlo si no paga sus primas dentro de un período de gracia específico.
- También puede perder su plan si ya no lo ofrece la compañía de seguros, no lo renuevan los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o si no está disponible en su área.
- Si no es elegible para un plan regular de Medicare Advantage debido a una enfermedad renal en etapa terminal, puede calificar para un Plan de necesidades especiales.
Si actualmente tiene un plan Medicare Advantage, es posible que le preocupe que un cambio en las circunstancias pueda ocasionar que el plan lo retire y lo deje sin cobertura.
La buena noticia es que Medicare Advantage no puede abandonarlo debido a una afección o enfermedad de salud. Pero es posible perder la cobertura por otros motivos.
Por ejemplo, si no paga sus primas dentro del período de gracia del plan por falta de pago, puede ser eliminado. Su plan también puede abandonarlo si ya no se ofrecerá en su área o a través de Medicare.
Siga leyendo para obtener más información sobre por qué los planes Medicare Advantage pueden finalizar su cobertura, cómo encontrar un nuevo plan y más.
¿Qué es un plan Medicare Advantage?
Medicare Advantage (Parte C) es un tipo de seguro de salud que se compra a compañías de seguros privadas. Por lo general, proporciona cobertura adicional más allá de lo que ofrece Medicare original (Parte A y Parte B). Los planes Medicare Advantage varían, pero la mayoría incluye cobertura para medicamentos recetados, así como atención de la vista y dental.
Los planes Medicare Advantage están garantizados. Esto significa que tiene garantizada la aceptación en el plan, siempre que viva en el área de servicio del plan y sea elegible para Medicare original. La única excepción a esta regla es si tiene una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), que discutiremos con más detalle más adelante.
Es posible que pueda elegir entre varios tipos diferentes de planes Medicare Advantage. Echaremos un vistazo más de cerca a estos en las secciones a continuación.
Organización de Mantenimiento de Salud (HMO)
Las HMO requieren que use médicos, hospitales y otros proveedores que estén dentro de una red específica, excepto en emergencias.
Organización de proveedores preferidos (PPO)
Los PPO le permiten usar médicos, hospitales y otros proveedores que están dentro y fuera de una red específica. Tenga en cuenta que los proveedores fuera de la red generalmente costarán más.
Plan de necesidades especiales (SNP)
Los SNP brindan cobertura para personas con ingresos limitados y condiciones de salud específicas. Estos incluyen una amplia gama de afecciones y enfermedades crónicas, que incluyen demencia, diabetes, ESRD e insuficiencia cardíaca.
Los SNP también están disponibles para personas en instalaciones residenciales, como hogares de ancianos, y para aquellos que son elegibles para cuidados de enfermería en el hogar.
Además, los SNP incluyen cobertura de medicamentos recetados.
Cuenta de ahorro médico (MSA)
Estos planes combinan opciones de planes de seguro con deducibles altos con una cuenta de ahorros médicos que usted usa específicamente para cubrir los costos de atención médica. Los MSA no incluyen cobertura de medicamentos recetados.
Tarifa privada por servicio (PFFS)
Un PFFS es un plan de pago especial que ofrece flexibilidad al proveedor. Con un PFFS, puede ver a cualquier proveedor aprobado por Medicare que acepte los términos de pago y esté dispuesto a tratarlo. Muchas personas con planes PFFS también se inscriben en la Parte D de Medicare para la cobertura de medicamentos recetados.
Medicare Advantage y ESRD
Una excepción a la regla de aceptación garantizada para los nuevos afiliados es para las personas que tienen ESRD. Si tiene ESRD y no se ha sometido a un trasplante de riñón, es posible que no pueda elegir el plan Medicare Advantage que desee.
Sin embargo, tiene algunas opciones, como los SNP. Original Medicare también está disponible para personas con ESRD.
Si desarrolla ESRD mientras está en un plan Medicare Advantage, no será dado de baja debido a su diagnóstico. Si su plan Medicare Advantage actual no está disponible por algún motivo, se le dará una opción única para elegir un plan Medicare Advantage diferente.
¿Por qué podría perder mi plan Medicare Advantage?
Los planes Medicare Advantage generalmente se renuevan automáticamente cada año. Pero en algunos casos, su plan o cobertura podría finalizar. Si esto sucede, recibirá una notificación del proveedor de su plan, Medicare o ambos.
Las siguientes secciones brindan detalles sobre las razones por las que podría perder su plan Medicare Advantage.
Contrato de no renovación
Cada plan de Medicare Advantage pasa por un proceso de revisión y renovación anual por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). A veces, el CMS puede decidir dejar de ofrecer un plan específico. Una aseguradora también puede decidir suspender un plan y dejarlo a disposición de los beneficiarios originales de Medicare.
Si está inscrito en un plan Medicare Advantage que está siendo descontinuado por algún motivo, recibirá un aviso de no renovación del plan. Le informará que su plan dejará Medicare en enero del próximo año calendario y le brindará información sobre sus opciones de cobertura.
El aviso de no renovación debe llegar en octubre. Luego, en noviembre, recibirá una segunda carta. Esto le recordará que la cobertura a través de su plan actual finalizará pronto.
Tendrá hasta el 31 de diciembre para elegir un plan diferente. Si no elige uno para esta fecha, se lo inscribirá automáticamente en Medicare original. Su cobertura original de Medicare comenzará el 1 de enero.
Planificar aviso anual de cambio
Si tiene un plan Medicare Advantage, recibirá una carta cada mes de septiembre que describe los cambios en su plan.
La carta de aviso anual de cambio vendrá directamente de su asegurador, no de Medicare. Explicará los cambios que puede esperar, comenzando en enero del próximo año calendario.
Estos cambios pueden incluir actualizaciones al área de servicio del plan. Si vive en un área que ya no estará cubierta, deberá elegir un nuevo plan que sirva a su área. Si no elige uno, se lo inscribirá automáticamente en Medicare original. Su cobertura original de Medicare comenzará el 1 de enero.
Mudanza (cambio de domicilio)
Si se muda, verifique si su nueva dirección se encuentra dentro del área de servicio de su plan. No asuma que su cobertura continuará, incluso si no se está alejando de su dirección actual.
En la mayoría de los casos, la mudanza desencadenará un período de inscripción especial que generalmente dura 3 meses a partir de la fecha de su mudanza. Durante este tiempo, podrás elegir otro plan.
Falta de pago
Si deja de hacer los pagos de la prima de su plan, eventualmente perderá la cobertura. Cada aseguradora maneja esta situación de manera diferente, pero generalmente puede hacer recomendaciones sobre sus opciones de cobertura.
Si tiene problemas para pagar sus primas, comuníquese con la línea de ayuda de su aseguradora o con el departamento de servicio al cliente y hágales saber. En algunas situaciones, pueden trabajar con usted en opciones de pago o indicarle la dirección de cobertura que puede pagar o que no tiene prima.
¿Quién es elegible para un plan Medicare Advantage?
Si es elegible para Medicare original, lo más probable es que sea elegible para un plan Medicare Advantage (Parte C). Puede elegir entre muchos planes Medicare Advantage. Tenga en cuenta que cada uno de ellos atiende áreas específicas, y solo puede obtener un plan que esté disponible en su área.
Original Medicare está disponible para personas de 65 años o más, siempre que sean ciudadanos estadounidenses o residentes a largo plazo. Medicare también está disponible para personas de cualquier edad que tienen ciertas discapacidades o condiciones de salud.
Un plan Medicare Advantage no puede negarle la cobertura debido a una afección médica preexistente. Cuando presente la solicitud, deberá completar un breve cuestionario sobre su salud y los medicamentos que toma. También se le preguntará si actualmente tiene ESRD.
Si tiene ESRD, lo más probable es que obtenga información sobre la inscripción en un SNP. Si desarrolla ESRD después de la inscripción en un plan Advantage, podrá mantener su plan. También se le dará la opción de cambiar a un SNP, si eso le parece mejor.
¿Qué es un SNP?
Los SNP están diseñados para proporcionar cobertura de seguro de salud a las personas que son elegibles para Medicare y cumplen al menos uno de los siguientes criterios:
- Tiene una enfermedad o condición médica incapacitante o crónica.
- Vive en un hogar de ancianos u otro tipo de centro de atención a largo plazo.
- Necesita cuidados de enfermería en el hogar.
- Usted es elegible para Medicare y Medicaid.
Si tiene un SNP, todas sus necesidades médicas y atención serán coordinadas a través de su plan.
Los SNP varían en términos de disponibilidad. No todos los planes están disponibles en todas las áreas locales o estados.
Si sus necesidades cambian y ya no califica para un SNP, su cobertura finalizará dentro de un período de gracia específico, que puede variar de un plan a otro. Durante el período de gracia, podrá inscribirse en un plan diferente que mejor se adapte a sus necesidades actuales.
Hay tres tipos de SNP. Cada uno está diseñado para satisfacer las necesidades de un grupo específico de personas.
Planes de necesidades especiales para condiciones crónicas (C-SNP)
Los C-SNP son para personas con afecciones discapacitantes o crónicas.
Los SNP de Medicare limitan la membresía en cada plan a grupos específicos de personas, como aquellos con ciertas afecciones médicas. Por ejemplo, un grupo SNP puede estar abierto solo a personas con VIH o SIDA. Otro podría inscribir solo a aquellos con insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad hepática en etapa terminal o trastornos autoinmunes.
Este nivel de enfoque ayuda a cada plan a crear un formulario que brinde acceso a medicamentos específicos que sus miembros podrían necesitar. También ayuda a los miembros a acceder a ciertos tratamientos médicos que puedan necesitar.
Planes de necesidades especiales institucionales (I-SNP)
Si es admitido en un centro médico durante 90 días o más, puede calificar para un I-SNP. Estos planes cubren a personas que residen en hogares de ancianos, centros de atención psiquiátrica y otros centros a largo plazo.
Planes duales de necesidades especiales elegibles (D-SNP)
Si es elegible tanto para Medicare como para Medicaid, también puede ser elegible para un D-SNP. Los D-SNP están diseñados para ayudar a las personas que tienen ingresos muy bajos y otros problemas a recibir un apoyo y atención médica óptimos.
¿Qué debo hacer si mi plan cambia?
Si cambia su plan Medicare Advantage, se le dará la oportunidad de inscribirse en un nuevo plan o volver a Medicare original.
Es posible que desee seguir con el proveedor del plan que ya tenía, pero elija un plan diferente en su área. O puede optar por una aseguradora o tipo de plan diferente, como un plan de la Parte D más la cobertura de Medigap.
Cuándo inscribirse en un nuevo plan
Si su plan cambia, generalmente habrá un período de inscripción especial por 3 meses. Durante este tiempo, puede revisar las opciones de su plan e inscribirse en un nuevo plan. Puede comparar los planes Medicare Advantage y los planes de la Parte D de Medicare a través de una herramienta en el sitio web de Medicare.
También podrá inscribirse en un nuevo plan durante la inscripción abierta. Esto tiene lugar cada año desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Si pierde tanto su período de inscripción especial como la inscripción abierta, su cobertura continuará automáticamente a través de Medicare original.
Debido a que su plan Medicare Advantage ya no estará activo, no podrá inscribirse en un nuevo plan Advantage durante la inscripción abierta de Medicare Advantage. Esto tiene lugar del 1 de enero al 31 de marzo de cada año para las personas con un plan activo de Medicare Advantage.
Puede inscribirse en un nuevo plan en Medicare.gov o a través del proveedor de su nuevo plan.
La comida para llevar
- Los planes de Medicare Advantage no pueden abandonarlo debido a una afección médica.
- Es posible que se lo retire de un plan Medicare Advantage si deja de estar disponible o si ya no brinda servicios en su área.
- También puede ser retirado de un plan Medicare Advantage si no realiza sus pagos dentro de un período de gracia acordado.
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