Comprender las reglas y los costos de Medicare puede ayudarlo a planificar sus necesidades de atención médica. Pero para comprender verdaderamente Medicare, primero debe familiarizarse con algunos términos importantes, aunque a menudo confusos.
Incluso si ha tratado con un seguro en el pasado, Medicare tiene su propio idioma y usa palabras y frases especiales que se aplican solo a sus planes y cobertura. Saber qué significan estos términos y cómo se aplican a Medicare puede ayudarlo a clasificar la información, navegar por el proceso y tomar la mejor decisión de atención médica que pueda.
Estos son los términos más comunes que puede ver al explorar sus opciones de Medicare:
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
La ELA es una condición que causa deterioro muscular y eventualmente conduce a la muerte. También se conoce como la enfermedad de Lou Gehrig, llamada así por el jugador de béisbol de grandes ligas Lou Gehrig, quien murió de ELA en 1941.
Si tiene ALS, es elegible para Medicare incluso si no tiene 65 años. Y es elegible de inmediato, sin el período de espera de 2 años que generalmente se requiere para la elegibilidad de Medicare cuando tiene menos de 65 años y tiene una discapacidad crónica.
Cobertura catastrófica
Comienza a recibir lo que se llama cobertura catastrófica una vez que alcanza una cantidad máxima de gastos de bolsillo para sus medicamentos recetados durante el año.
En 2020, la cobertura catastrófica comienza en $ 6,350. Una vez que alcance este monto, pagará solo un pequeño copago o coseguro por el resto del año de beneficios.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
CMS es una agencia federal que supervisa Medicare y Medicaid, así como las instalaciones que tienen contrato con ellos. Las regulaciones publicadas por CMS aseguran que todas las instalaciones que aceptan Medicare y Medicaid para el pago cumplan con ciertos estándares.
Reclamación
Un reclamo es una solicitud de pago enviada a un plan de seguro como Medicare. Luego, Medicare o la compañía de seguros que brinda cobertura procesará el reclamo y le pagará al proveedor (profesional de la salud o centro). Medicare o la compañía de seguros pueden rechazar el reclamo si el servicio no está cubierto o si no se cumplen las condiciones requeridas.
Coseguro
El costo del coseguro de un servicio es un porcentaje del costo total del que usted es responsable. La Parte B de Medicare tiene un coseguro del 20 por ciento del monto aprobado por Medicare de la mayoría de los servicios cubiertos. Esto significa que Medicare pagará el 80 por ciento del costo y usted pagará el 20 por ciento restante.
Copago
Un copago, o copago, es un monto fijo que paga por un determinado servicio. Su plan cubre el costo restante. Por ejemplo, su plan Medicare Advantage podría tener un copago de $ 25 por cada visita al médico.
Brecha de cobertura
La brecha de cobertura, también llamada período sin cobertura, se refiere a un período en el que puede pagar más por sus medicamentos recetados. En 2020, una vez que usted y su plan de la Parte D de Medicare hayan pagado un total de $ 4,020 por sus recetas, estará oficialmente en la brecha de cobertura. Este período finaliza una vez que alcanza los $ 6,350 requeridos para recibir una cobertura catastrófica.
En el pasado, esta brecha en la cobertura dejó a los beneficiarios de Medicare pagando de su bolsillo todos sus medicamentos recetados. Pero los cambios recientes a las leyes de seguros por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio han hecho que esta brecha sea más fácil de manejar.
A partir del 1 de enero de 2020, en lugar de pagar el 100 por ciento de su bolsillo, pagará el 25 por ciento del costo de los medicamentos genéricos y de marca cubiertos mientras esté en la brecha de cobertura.
Deducible
Un deducible es el monto que debe pagar de su bolsillo por un servicio antes de que su plan de Medicare pague los costos. En 2020, el deducible de la Parte B de Medicare es de $ 198.
Por lo tanto, pagará los primeros $ 198 de su bolsillo por servicios de atención médica. Después de eso, su plan de Medicare comenzará a pagar.
Agujero de la dona
El período sin cobertura es otro término utilizado para describir la brecha de cobertura entre el límite de pago de la Parte D y el pago máximo para el año.
Equipo médico duradero (DME)
DME incluye suministros médicos que pueda necesitar en su hogar para controlar una afección. DME incluye cosas como tanques de oxígeno en el hogar y suministros o ayudas de movilidad como caminantes. Su plan de la Parte B de Medicare cubre DME que un médico aprobado por Medicare ha ordenado para usted.
Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
La ESRD es la última etapa de la enfermedad renal, también llamada enfermedad renal. Los riñones de las personas con ESRD ya no funcionan. Necesitan tratamiento de diálisis o un trasplante de riñón.
Si tiene ESRD, puede recibir Medicare sin el período de espera de 2 años, incluso si es menor de 65 años.
Ayuda extra
La Ayuda adicional es un programa de Medicare que ayuda a los participantes a cubrir el costo de la Parte D de Medicare. Los programas de Ayuda adicional se basan en sus ingresos y pueden ayudarlo con el coseguro o los costos de las primas.
Formulario
Un formulario es una lista de medicamentos que cubre un plan específico de la Parte D. Si toma un medicamento que no está en el formulario de su plan, deberá pagar de su bolsillo o pedirle a su médico que le recete un medicamento similar que cubra su plan.
Periodo de matricula general
Puede inscribirse en Medicare original (partes A y B) todos los años entre el 1 de enero y el 31 de marzo. Esto se conoce como el período de inscripción general. Para utilizar esta ventana, deberá ser elegible para Medicare pero no recibir cobertura.
Planes de la Organización de Mantenimiento de Salud (HMO)
Los planes Medicare Advantage (Parte C) se pueden ofrecer en algunos formatos diferentes, según su ubicación. Las HMO son un tipo de plan Advantage popular. Con una HMO, debe utilizar una red establecida de proveedores e instalaciones de atención médica si desea que su plan de Medicare cubra los costos. También es posible que deba elegir un médico de cabecera y obtener referencias de ese médico si desea ver especialistas.
Monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos (IRMAA)
Los beneficiarios de Medicare que ganan más de $ 87,000 pagarán más que la prima mensual estándar de $ 144.60 Parte B. Este aumento de la prima se llama IRMAA. Cuanto mayor sea su ingreso, más será su IRMAA, hasta un máximo de $ 491.60.
Período de inscripción inicial
Su período de inscripción inicial es un período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años. Esto es cuando puede inscribirse por primera vez en Medicare. El período de inscripción finaliza 3 meses después de su mes de cumpleaños.
Por ejemplo, si cumple 65 años en agosto de 2020, su período de inscripción inicial se extenderá desde mayo de 2020 hasta noviembre de 2020.
Penalización por inscripción tardía
Si no se inscribe en la Parte B cuando se vuelve elegible para Medicare, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía cuando se inscriba.
En general, pagará un 10 por ciento adicional por cada año que no esté inscrito. El monto de la multa se agrega a su pago de prima mensual.
No pagará una multa por inscripción tardía si califica para un período de inscripción especial.
Seguro de enfermedad
Medicaid es un programa de seguro de salud diseñado para personas con ingresos limitados. Los programas de Medicaid son administrados por cada estado, por lo que las reglas y los detalles exactos del programa pueden variar.
Si califica para Medicaid, puede usarlo junto con Medicare y reducir o eliminar sus gastos de bolsillo.
Ventaja de Medicare (Parte C)
Los planes Medicare Advantage también se denominan planes Medicare Parte C. Los ofrecen compañías privadas que tienen contrato con Medicare.
Los planes Advantage reemplazan al Medicare original (Parte A y Parte B). Todos los planes Medicare Advantage deben cubrir todo lo que cubren las partes A y B. Además, muchos planes agregan cobertura adicional para cosas como atención dental, servicios de la vista o medicamentos.
Los planes Medicare Advantage tienen sus propias primas, deducibles y otros costos de bolsillo.
Cantidad aprobada por Medicare
Medicare ha establecido precios que pagará por los servicios de atención médica. Este precio establecido se denomina cantidad aprobada por Medicare. Todas las instalaciones de atención médica que aceptan Medicare han acordado cobrar estos montos aprobados por los servicios.
Medicare Parte A
La Parte A de Medicare es un seguro hospitalario. Cubre sus estadías en el hospital, así como las estadías en centros de atención a largo plazo. También puede obtener alguna cobertura para atención médica en el hogar o cuidados paliativos.
Medicare Parte B
La Parte B de Medicare es un seguro médico. Cubre cosas como visitas al médico, visitas a especialistas, salud mental y equipo médico duradero. La Parte B también cubre atención urgente y visitas a la sala de emergencias. Puede encontrar más detalles sobre lo que cubre la Parte B en el sitio web de Medicare.
Medicare Parte C
Medicare Advantage a veces se denomina Medicare Parte C. Los dos términos se refieren al mismo programa. Entonces, un plan de la Parte C es un plan Advantage.
Medicare Parte D
La Parte D de Medicare es una cobertura separada para medicamentos recetados. Las partes A y B de Medicare solo ofrecen cobertura limitada de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, por lo que algunos beneficiarios eligen comprar cobertura adicional con un plan de la Parte D. Su plan de la Parte D tendrá una prima por separado.
Cuentas de ahorro de Medicare
Una cuenta de ahorros de Medicare (MSA) es un tipo de plan Medicare Advantage con un deducible alto y una cuenta de ahorros adjunta. Los planes de MSA depositan dinero en la cuenta de ahorros, que puede usarse para pagar sus gastos médicos antes de alcanzar su deducible.
Planes Medigap
Los planes Medigap son planes complementarios que lo ayudan a pagar los costos de bolsillo de Medicare original. Hay 10 planes diferentes de Medigap.
Estos planes son ofrecidos por compañías que tienen contrato con Medicare. Sus costos de Medigap pueden variar según su estado.
Período de inscripción abierta
Los períodos de inscripción abierta ocurren en un momento establecido cada año, del 15 de octubre al 7 de diciembre. Durante el período de inscripción abierta, puede inscribirse en un plan Advantage, comprar Medigap y más.
Inscripción original
Su período de inscripción original es cuando se inscribe por primera vez en Medicare. Esto ocurre a menudo durante el período de inscripción inicial, en la ventana de 7 meses alrededor de su 65 cumpleaños. Si tiene menos de 65 años, también pueden pasar 2 años después de comenzar a recibir los beneficios por discapacidad del Seguro Social.
Medicare original
Las partes A y B de Medicare juntas a menudo se denominan Medicare original o Medicare tradicional. Original Medicare no incluye la Parte C (planes Advantage), la Parte D o los planes Medigap.
Gastos de bolsillo
Sus costos de bolsillo son los montos que paga por su atención médica. Pueden incluir su deducible, coseguro y copagos.
Máximo de bolsillo
El desembolso máximo es un límite en la cantidad de dinero que pagará por los servicios de atención médica aprobados en un año específico. Una vez que alcance esta cantidad, Medicare se hará cargo de todos los costos de estos servicios aprobados.
Los desembolsos máximos incluyen montos de copago y coseguro. Solo los tienen los planes Medicare Advantage (Parte C). Cada plan Medicare Advantage puede establecer este monto, por lo que puede variar. En 2020, un desembolso máximo no puede exceder los $ 6,700 por año.
Proveedor participante
Un proveedor participante es un proveedor de atención médica que tiene contrato con Medicare para proporcionar un servicio o que forma parte de la red para un plan HMO o PPO. Los proveedores participantes han acordado aceptar el monto aprobado por Medicare para los servicios y tratar a los beneficiarios de Medicare.
Planes de Organización de Proveedores Preferidos (PPO)
Las PPO son otro tipo popular de plan Medicare Advantage. Al igual que una HMO, las PPO trabajan con una red de proveedores establecida. Sin embargo, con un PPO, puede salir de su red si está dispuesto a pagar montos de copago o coseguro más altos.
Prima
Una prima es un monto mensual que paga por la cobertura del seguro. Dado que la mayoría de las personas no pagan una prima por la Parte A de Medicare, generalmente pagará una prima solo por la Parte B cuando tenga Medicare original. La prima de la Parte B en 2020 es de $ 144.60.
Los planes Medicare Advantage, los planes de la Parte D y los planes Medigap son vendidos por compañías de seguros privadas. Estos pueden cobrar una prima diferente según la compañía o el plan que elija.
Proveedor de atención primaria (PCP)
Su PCP es el médico que lo atiende para recibir atención preventiva y de rutina, como exámenes físicos anuales. Según algunos planes Medicare Advantage HMO, deberá trabajar con un PCP de la red. Y si necesita atención especializada, su PCP tendrá que hacer una referencia a su plan para cubrir esta atención.
Planes privados de pago por servicio (PFFS)
Un plan PFFS es un tipo menos común de plan Medicare Advantage que no tiene una red o requiere que tenga un médico primario. En cambio, pagará un monto fijo por cada servicio que reciba de cualquier instalación aprobada por Medicare.
Planes de necesidades especiales (SNP)
Algunas compañías ofrecen planes Medicare Advantage conocidos como SNP. Un SNP está diseñado para beneficiarios con necesidades financieras o de atención médica especiales.
Por ejemplo, puede ver SNP específicamente para:
- personas que viven en centros de enfermería
- personas con ingresos limitados
- personas que manejan una condición crónica como diabetes
Período de inscripción especial (SEP)
Un SEP es una ventana que le permite inscribirse en Medicare fuera de los plazos de inscripción inicial o general. Los SEP ocurren cuando tiene un cambio importante en su vida, como mudarse a una nueva área de cobertura o retirarse de un trabajo que le había estado brindando su seguro de salud.
Después de su cambio o evento de vida, tendrá un plazo de 8 meses para inscribirse en Medicare. Si se inscribe durante este período, no pagará una multa por inscripción tardía.
Administración del Seguro Social (SSA)
La Administración del Seguro Social (SSA) es una agencia federal que supervisa los beneficios de jubilación y discapacidad. Si recibe beneficios de la SSA, puede recibir la Parte A de Medicare sin cargo. Si ha estado recibiendo beneficios por discapacidad del Seguro Social durante 2 años, se lo inscribirá automáticamente en Medicare, incluso si es menor de 65 años.
Período de espera de dos años
Puede obtener Medicare si es menor de 65 años y tiene una discapacidad crónica. Deberá calificar para el ingreso por discapacidad del Seguro Social y recibirlo durante 2 años antes de que comience la cobertura de Medicare. Esto se conoce como el período de espera de 2 años.
Es importante tener en cuenta que este período de espera de 2 años no se aplica a personas con ESRD o ALS.
Créditos laborales
Los créditos laborales determinan su elegibilidad para los beneficios del Seguro Social y para la Parte A sin prima. Usted gana créditos laborales a una tasa de 4 por año, y generalmente necesitará 40 créditos para recibir los beneficios de la Parte A o SSA sin prima. Los trabajadores más jóvenes que quedan discapacitados pueden calificar con menos créditos.
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