Tipos de reembolso de Medicare
Veamos los principales tipos de proveedores de Medicare para Medicare original (parte A y B) y cómo funciona el reembolso.
Proveedor participante
La mayoría de los proveedores entran en esta categoría. Han firmado un contrato con Medicare para aceptar la asignación. Acuerdan aceptar tarifas establecidas de CMS para los servicios cubiertos. Los proveedores le facturarán a Medicare directamente, y usted no tiene que presentar un reclamo de reembolso.
En casos raros, un proveedor puede fallar o negarse a presentar un reclamo y puede facturarle directamente por los servicios; sin embargo, si aceptan la asignación, son responsables de presentar el reclamo.
Si no ha logrado que el proveedor presente la solicitud, también puede solicitar el reembolso a su Contratista Administrativo de Medicare (MAC). Discutiremos cómo en detalle un poco más tarde.
Proveedor de exclusión
Estos proveedores no aceptan Medicare y han firmado un contrato para ser excluidos. Si acude a un proveedor de exclusión voluntaria, debe pagar todos los servicios. Las tarifas pueden ser más altas que las tarifas de Medicare, y no puede presentar un reclamo por estos cargos a menos que sean parte de la atención médica de emergencia. Usted es responsable de pagarle al proveedor directamente.
El proveedor debe brindarle información sobre sus cargos. Es una buena idea confirmar que un proveedor acepta la asignación de Medicare para evitar cargos más altos o inesperados. Los proveedores de exclusión voluntaria son la categoría más pequeña. Un ejemplo de un proveedor de exclusión es un psiquiatra, muchos de los cuales no aceptan Medicare.
Proveedor no participante
Si el proveedor no es un proveedor participante, eso significa que no acepta la asignación. Pueden aceptar pacientes de Medicare, pero no han aceptado aceptar la tarifa establecida de Medicare para los servicios.
Esto puede significar que tiene que pagar hasta un 15 por ciento más que la tarifa aprobada por Medicare por un servicio. Los estados pueden limitar esta tasa a un recargo del 5 por ciento, también llamado "cargo límite". Esta es la cantidad máxima que se puede cobrar a los pacientes de Medicare después del coseguro del 20 por ciento.
Los proveedores no participantes aún pueden aceptar algunos pagos de Medicare por servicios específicos, pero no todos. Sin embargo, el equipo médico duradero (DME) no está sujeto a la regla de carga límite.
Algunos proveedores no participantes facturarán a Medicare, pero otros pueden pedirle que los pague directamente y presente su propio reclamo de Medicare para recibir un reembolso.
Circunstancias especiales
En algunos casos, un proveedor puede pedirle que firme un Aviso anticipado de beneficiario (ABN), un formulario de exención de responsabilidad que explica por qué un proveedor cree que un servicio específico puede no estar cubierto por Medicare. El formulario debe ser muy específico sobre por qué el proveedor cree que un servicio puede no estar cubierto. No puede ser un aviso general general.
Al firmar el ABN, usted acepta los honorarios esperados y acepta la responsabilidad de pagar el servicio si Medicare niega el reembolso. Asegúrese de hacer preguntas sobre el servicio y pídale a su proveedor que presente un reclamo ante Medicare primero. Si no especifica esto, se le facturará directamente.
Reembolso de Medicare y Parte A
La Parte A de Medicare cubre:
- hospital
- salud en el hogar
- enfermería especializada
Todos los gastos relacionados con el servicio están cubiertos por Medicare si es un proveedor participante que acepta la asignación de Medicare. Usted es responsable de su parte (copago, deducible y coseguro).
En algunos casos, es posible que deba presentar un reclamo si el centro no presenta el reclamo o si recibe una factura de un proveedor porque el proveedor o proveedor no tiene un contrato con Medicare.
Puede verificar el estado de todos sus reclamos de gastos cubiertos de dos maneras:
- Mediante el Resumen de Medicare que se le envía por correo cada 3 meses
- Al iniciar sesión en MyMedicare.gov para ver el estado de las reclamaciones
Reembolso de Medicare y Parte B
La Parte B de Medicare cubre:
- visitas al doctor
- cirugías ambulatorias
- medicamentos recetados administrados por un proveedor de atención médica
- algunos cuidados preventivos como mamografías y colonoscopias
- algunas vacunas
Algunos médicos no participantes pueden no presentar un reclamo ante Medicare y pueden facturarle directamente por los servicios. Al seleccionar un médico, asegúrese de que acepte la asignación de Medicare. Los proveedores no participantes pueden pedirle que pague por adelantado y presente un reclamo.
Medicare no paga los servicios fuera de los EE. UU., Excepto en condiciones especiales como una emergencia cuando un médico o centro de EE. UU. No está cerca. Medicare determina estos casos de forma individual después de que presente un reclamo.
Medicare pagará los servicios a bordo de barcos en emergencias médicas o situaciones de lesiones. Puede presentar un reclamo si tiene la Parte B, si el médico que lo atiende está autorizado para ejercer en los EE. UU. Y si está demasiado lejos de una instalación de EE. UU. Cuando ocurrió la emergencia.
Reembolso de Medicare y Medicare Advantage (Parte C)
Medicare Advantage o Parte C funciona un poco diferente ya que es un seguro privado. Además de la cobertura de la Parte A y la Parte B, puede obtener cobertura adicional como dentales, de la vista, medicamentos recetados y más.
La mayoría de las compañías presentarán reclamos por servicios. Como Medicare Advantage es un plan privado, nunca solicita el reembolso de Medicare por ningún monto pendiente. Presentará un reclamo ante la compañía de seguros privada para reembolsarle si le han facturado directamente los gastos cubiertos.
Hay varias opciones para los planes Advantage que incluyen HMO y PPO. Cada plan tiene proveedores dentro y fuera de la red. Según las circunstancias, si ve a un proveedor fuera de la red, es posible que deba presentar un reclamo para que el plan le reembolse el dinero. Asegúrese de preguntarle al plan sobre las reglas de cobertura cuando se registre. Si le cobraron por un servicio cubierto, puede comunicarse con la compañía de seguros para preguntar cómo presentar un reclamo.
Reembolso de Medicare y Parte D
La Parte D de Medicare o cobertura de medicamentos recetados se brinda a través de planes de seguro privados. Cada plan tiene su propio conjunto de reglas sobre qué medicamentos están cubiertos. Estas reglas o listas se denominan formulario y lo que paga se basa en un sistema de niveles (genéricos, de marca, medicamentos especializados, etc.).
La farmacia (minorista o pedido por correo) donde surte sus recetas archivará sus reclamos de medicamentos cubiertos. Debe pagar el copago y cualquier coseguro. Si paga un medicamento usted mismo, no puede presentar un reclamo ante Medicare. Cualquier reclamo se archivará con su proveedor de seguros.
En algunos casos, si el medicamento no está cubierto o el costo es más alto de lo esperado, es posible que deba consultar al plan sobre la cobertura.
Si ha pagado un medicamento, puede solicitar un reembolso completando un Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo. Si no ha pagado el medicamento, usted o su médico pueden solicitarle a su plan una "determinación de cobertura" o una excepción para obtener el medicamento cubierto. También puede presentar una apelación por escrito para cubrir el medicamento.
Reembolso de Medicare y Medigap
Medicare paga el 80 por ciento de sus gastos cubiertos. Si tiene Medicare original, usted es responsable del 20 por ciento restante mediante el pago de deducibles, copagos y coseguros.
Algunas personas compran un seguro complementario o Medigap a través de un seguro privado para ayudar a pagar parte del 20 por ciento. Hay 10 planes diferentes que ofrecen varias opciones de cobertura.
Medigap solo pagará los artículos aprobados por Medicare, y no puede comprar Medigap si tiene un plan Medicare Advantage. No hay restricciones de red con los planes Medigap. Si el proveedor acepta la asignación, acepta Medigap.
Si acude a un proveedor que acepta la asignación de Medicare, una vez que el reclamo se haya presentado ante Medicare, su plan Medigap puede pagar el saldo. Recuerde mostrar su tarjeta de Medigap junto con su tarjeta de Medicare a su proveedor al momento del servicio.
Después de que Medicare paga su parte, el saldo se envía al plan Medigap. El plan pagará una parte o la totalidad, según los beneficios de su plan. También recibirá una explicación de beneficios (EOB) que detalla lo que se pagó y cuándo.
¿Cómo se presenta un reclamo de reembolso de Medicare?
Como mencionamos anteriormente, es raro que tenga que presentar un reclamo si tiene Medicare original (parte A y B) y el proveedor de servicios es un proveedor participante.
Puede ver cualquier reclamo pendiente verificando su Resumen de Medicare (enviado por correo cada 3 meses) o visitando MyMedicare.gov.
La línea de fondo
Original Medicare paga la mayoría (80 por ciento) de sus gastos cubiertos de la Parte A y la Parte B si visita a un proveedor participante que acepta la asignación. También aceptarán Medigap si tiene cobertura suplementaria. En este caso, rara vez necesitará presentar un reclamo de reembolso.
Puede realizar un seguimiento de todas sus reclamaciones pendientes revisando su Notificación de resumen de Medicare en línea o cuando llegue por correo.
Tiene un año a partir de la fecha de su servicio para presentar un reclamo si el proveedor nunca lo presentó.
En algunos casos, es posible que deba pagar sus servicios y presentar un reclamo para que se le reembolse. El proceso es simple de seguir y hay ayuda disponible. Si tiene alguna pregunta, puede llamar al I-800-MEDICARE o ir al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP).
No presenta formularios de reclamo de Medicare si tiene planes privados de Medicare Advantage, Medigap o Medicare Parte D. Medigap se paga después de que Medicare resuelve el reclamo.
Para los planes privados de Medicare Advantage y de la Parte D, usted presenta su solicitud directamente al plan. Es una buena idea llamar al plan y preguntar cómo presentar un reclamo.
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