Dixon Chibanda pasó más tiempo con Erica que la mayoría de sus otros pacientes. No era que sus problemas fueran más serios que los de otros: era solo una de las miles de mujeres de entre 20 y 30 años con depresión en Zimbabwe. Fue porque ella había viajado más de 160 millas para encontrarse con él.
Erica vivía en un pueblo remoto ubicado en las tierras altas del este de Zimbabwe, al lado de la frontera con Mozambique. La cabaña con techo de paja de su familia estaba rodeada de montañas. Tendían productos básicos como el maíz y mantenían pollos, cabras y ganado, vendiendo excedentes de leche y huevos en el mercado local.
Erica había aprobado sus exámenes en la escuela pero no pudo encontrar trabajo. Pensó que su familia solo quería que ella encontrara un marido. Para ellos, el papel de una mujer era ser esposa y madre. Se preguntó cuál sería el precio de su novia. ¿Una vaca? Unas cabras? Al final resultó que, el hombre con el que esperaba casarse eligió a otra mujer. Erica se sintió totalmente inútil.
Ella comenzó a pensar demasiado en sus problemas. Una y otra vez, los pensamientos se arremolinaron en su cabeza y comenzaron a nublar el mundo a su alrededor. Ella no podía ver ninguna positividad en el futuro.
Dada la importancia que Erica tendría en el futuro de Chibanda, se podría decir que su reunión estaba destinada. En verdad, fue solo el producto de probabilidades extremadamente altas. En ese momento, en 2004, solo había dos psiquiatras que trabajaban en atención médica pública en todo Zimbabwe, un país de más de 12,5 millones de personas. Ambos se basaron en Harare, la ciudad capital.
A diferencia de sus colegas en el Hospital Central de Harare, Chibanda se vistió informalmente con una camiseta, jeans y zapatillas deportivas. Después de completar su formación psiquiátrica en la Universidad de Zimbabwe, había encontrado trabajo como consultor itinerante para la Organización Mundial de la Salud. Cuando introdujo una nueva legislación sobre salud mental en el África subsahariana, soñó con establecerse en Harare y abrir una práctica privada, el objetivo, dice, para la mayoría de los médicos de Zimbabwe cuando se especializan.
Erica y Chibanda se conocieron todos los meses durante aproximadamente un año, sentados uno frente al otro en una pequeña oficina en el edificio del hospital de una planta. Le recetó a Erica un antidepresivo anticuado llamado amitriptilina. Aunque vino con un conjunto de efectos secundarios (boca seca, estreñimiento, mareos), probablemente desaparecerían con el tiempo. Después de un mes más o menos, esperaba Chibanda, Erica podría enfrentar mejor las dificultades en sus tierras altas.
Puede superar algunos eventos de la vida, no importa cuán graves sean, cuando ocurren uno a la vez o en un pequeño número. Pero cuando se combinan, pueden convertirse en una bola de nieve y convertirse en algo completamente más peligroso.
Para Erica, fue letal. Ella se quitó la vida en 2005.
Hoy, se estima que 322 millones de personas en todo el mundo viven con depresión, la mayoría en naciones no occidentales. Es la principal causa de discapacidad, a juzgar por la cantidad de años que se "pierde" a causa de una enfermedad, pero solo un pequeño porcentaje de las personas con la enfermedad recibe un tratamiento que se ha demostrado que ayuda.
En países de bajos ingresos como Zimbabwe, más del 90 por ciento de las personas no tienen acceso a terapias de habla basadas en evidencia o antidepresivos modernos. Las estimaciones varían, pero incluso en países de altos ingresos como el Reino Unido, algunas investigaciones muestran que alrededor de dos tercios de las personas con depresión no reciben tratamiento.
Como dijo Shekhar Saxena, Director del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud, una vez: "En lo que respecta a la salud mental, todos somos países en desarrollo".
Más de una década después, la vida y la muerte de Erica se encuentran en el frente de la mente de Chibanda. "He perdido un buen número de pacientes por suicidio, es normal", dice. "Pero con Erica, sentí que no hacía todo lo que podía".
Poco después de su muerte, los planes de Chibanda se volcaron sobre sus cabezas. En lugar de abrir su propia práctica privada, un papel que, en cierta medida, limitaría sus servicios a los ricos, fundó un proyecto que tenía como objetivo proporcionar atención de salud mental a las comunidades más desfavorecidas de Harare.
"Hay millones de personas como Erica", dice Chibanda.
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Durante su formación psiquiátrica en el Hospital Maudsley de Londres a fines de la década de 1980, Melanie Abas se enfrentó a algunas de las formas más graves de depresión conocidas. "Apenas comían, apenas se movían, apenas hablaban", dice Abas, ahora profesora titular de salud mental internacional en el King's College de Londres, sobre sus pacientes. "[Ellos] no podían ver ningún punto en la vida", dice ella. "Absolutamente, completamente plano y sin esperanza".
Cualquier tratamiento que pueda levantar esta forma de la enfermedad salvaría la vida. Al visitar sus hogares y sus médicos generales, Abas se aseguró de que tales pacientes tomaran su receta de antidepresivos durante el tiempo suficiente para que surtan efecto.
Trabajando con Raymond Levy, un especialista en depresión en la vejez en el Hospital Maudsley, Abas descubrió que incluso los casos más resistentes podrían responder si las personas recibieran la medicación correcta, en la dosis correcta, durante más tiempo. Cuando esta táctica falló, tuvo una última opción: la terapia electroconvulsiva (TEC). Aunque muy difamado, la TEC es una opción increíblemente efectiva para un pequeño número de pacientes críticos.
"Eso me dio mucha confianza temprana", dice Abas. "La depresión era algo que podía tratarse mientras persistiera".
En 1990, Abas aceptó un puesto de investigación en la escuela de medicina de la Universidad de Zimbabwe y se mudó a Harare. A diferencia de hoy, el país tenía su propia moneda, el dólar zimbabuense. La economía se mantuvo estable. La hiperinflación y las maletas de efectivo que necesitaba estaban a más de una década de distancia. Harare fue apodada la Ciudad del Sol.
La positividad parecía reflejarse en las mentes de las personas que vivían allí. Una encuesta de la ciudad de Harare informó que menos de 1 de cada 4,000 pacientes (0.001 por ciento) que visitaron el departamento de pacientes ambulatorios tenían depresión. "En las clínicas rurales, los números diagnosticados como deprimidos son aún más pequeños", escribió Abas en 1994.
En comparación, alrededor del 9 por ciento de las mujeres en Camberwell en Londres estaban deprimidas. Esencialmente, Abas se había mudado de una ciudad donde la depresión prevalecía a una en la que, aparentemente, era tan rara que apenas se notaba.
Estos datos se ajustan perfectamente al entorno teórico del siglo XX. Se decía que la depresión era una enfermedad occidentalizada, un producto de la civilización. No se encontró en, digamos, las tierras altas de Zimbabwe o en las orillas del lago Victoria.
En 1953, John Carothers, un psiquiatra colonial que había trabajado anteriormente en el Hospital Mental Mathari en Nairobi, Kenia, publicó un informe para la Organización Mundial de la Salud afirmando precisamente esto. Citó a varios autores que comparaban la psicología africana con la de los niños, con la inmadurez. Y en un artículo anterior comparó la "mente africana" con un cerebro europeo que había sufrido una lobotomía.
Biológicamente, pensó, sus pacientes estaban tan poco desarrollados como los países que habitaban. Eran caricaturas de personas primitivas en paz con la naturaleza, que habitaban en un mundo fascinante de alucinaciones y hechiceros.
Thomas Adeoye Lambo, un destacado psiquiatra y miembro del pueblo yoruba del sur de Nigeria, escribió que los estudios de Carothers no eran más que "novelas pseudocientíficas glorificadas o anécdotas con un sesgo racial sutil". Contenían tantas lagunas e inconsistencias, agregó, "que ya no pueden presentarse seriamente como observaciones valiosas de mérito científico".
Aun así, puntos de vista como el de Carothers se habían hecho eco durante décadas de colonialismo, convirtiéndose en un lugar tan común que se los consideraba una especie de obviedad.
"La sola idea de que las personas en una nación africana negra en desarrollo podrían necesitar o beneficiarse de la psiquiatría de estilo occidental perturbaron seriamente a la mayoría de mis colegas ingleses", escribió un psiquiatra con sede en Botswana. “Seguían diciendo, o insinuando, '¿Pero seguramente no son como nosotros? Es la fiebre de la vida moderna, el ruido, el ajetreo, el caos, la tensión, la velocidad, el estrés que nos vuelve locos a todos: sin ellos, la vida sería maravillosa ''.
Incluso si la depresión estaba presente en tales poblaciones, se pensaba que se expresaba a través de quejas físicas, un fenómeno conocido como somatización. Al igual que el llanto es una expresión física de tristeza, los dolores de cabeza y el dolor del corazón pueden surgir de una depresión subyacente, enmascarada.
Una práctica metáfora de la modernidad, la depresión se convirtió en una división más entre los colonizadores y los colonizados.
Abas, con su experiencia en ensayos clínicos robustos, mantuvo tales puntos de vista antropológicos a distancia. En Harare, dice ella, su mentalidad abierta le permitió realizar su trabajo sin las opiniones del pasado.
En 1991 y 1992, Abas, su esposo y colega Jeremy Broadhead, y un equipo de enfermeras locales y trabajadores sociales visitaron 200 hogares en Glen Norah, un distrito de bajos ingresos y alta densidad en el sur de Harare. Se pusieron en contacto con líderes de la iglesia, funcionarios de vivienda, curanderos tradicionales y otras organizaciones locales, obteniendo su confianza y su permiso para entrevistar a un gran número de residentes.
Aunque no había una palabra equivalente para la depresión en shona, el idioma más común en Zimbabwe, Abas descubrió que había expresiones idiomáticas locales que parecían describir los mismos síntomas.
A través de discusiones con curanderos tradicionales y trabajadores de salud locales, su equipo descubrió que kufungisisa, o "pensar demasiado", era el descriptor más común de angustia emocional. Esto es muy similar a la palabra inglesa 'rumination' que describe los patrones de pensamiento negativos que a menudo se encuentran en el núcleo de la depresión y la ansiedad. (A veces, diagnosticados juntos bajo el término general de "trastornos mentales comunes", o CMD, la depresión y la ansiedad a menudo se experimentan juntas).
"Aunque todas las condiciones [socioeconómicas] eran diferentes", dice Abas, "estaba viendo lo que reconocí como depresión bastante clásica".
Utilizando términos como kufungisisa como herramientas de detección, Abas y su equipo descubrieron que la depresión era casi dos veces más común que en una comunidad similar en Camberwell.
Tampoco fue solo un caso de dolores de cabeza o dolores: hubo falta de sueño y pérdida de apetito. Una pérdida de interés en actividades que alguna vez fueron agradables. Y, una tristeza profunda (kusuwisisa) que de alguna manera está separada de la tristeza normal (suwa).
En 1978, el sociólogo George Brown publicó The Social Origins of Depression, un libro seminal que mostró que el desempleo, las enfermedades crónicas en los seres queridos, las relaciones abusivas y otros ejemplos de estrés social a largo plazo a menudo se asociaron con la depresión en las mujeres.
Abas se preguntó si lo mismo era cierto a medio mundo de distancia en Harare, y adoptó los métodos de Brown. Publicado en un estudio en 1998, un patrón fuerte surgió de sus encuestas. "[Encontramos] que, en realidad, los eventos de la misma gravedad producirán la misma tasa de depresión, tanto si vives en Londres como si vives en Zimbabwe", dice Abas. "Fue solo que, en Zimbabwe, hubo muchos más de estos eventos".
A principios de la década de 1990, por ejemplo, casi una cuarta parte de los adultos en Zimbabwe estaban infectados con el VIH. Sin medicamentos, miles de hogares perdieron cuidadores, sostenedores de pan o ambos.
Por cada 1,000 nacimientos vivos en Zimbabwe en 1994, alrededor de 87 niños murieron antes de los cinco años, una tasa de mortalidad 11 veces mayor que la del Reino Unido. La muerte de un niño dejó dolor, trauma y, como descubrieron Abas y su equipo, un esposo que podría abusar de su esposa por su 'fracaso' como madre. Para exacerbar las cosas, lo que se describió como la peor sequía que se recuerda en la vida golpeó al país en 1992, secando los lechos de los ríos, matando a más de un millón de vacas y dejando los armarios vacíos. Todos pasaron factura.
Además de informes anteriores de Ghana, Uganda y Nigeria, el trabajo de Abas fue un estudio clásico que ayudó a demostrar que la depresión no era una enfermedad occidentalizada, como habían pensado alguna vez psiquiatras como Carothers.
Fue una experiencia humana universal.
Las raíces de Dixon Chibanda están en Mbare, un distrito de bajos ingresos de Harare que está a tiro de piedra, al otro lado de Simon Mazorodze Road, desde Glen Norah. Su abuela vivió aquí por muchos años.
A pesar de que está a media hora del centro de la ciudad por carretera, Mbare es ampliamente considerado el corazón de Harare. (Como camarero, me encontré una noche diciendo: "Si vienes a Harare y no visitas a Mbare, entonces no has estado en Harare").
En su centro hay un mercado al que acuden personas de todo el país para comprar o vender víveres, productos eléctricos y ropa retro, a menudo falsificada. La línea de chozas de madera es un salvavidas para miles, una oportunidad frente a una adversidad ineludible.
En mayo de 2005, el partido gobernante ZANU-PF, dirigido por Robert Mugabe, inició la Operación Murambatsvina, o "Limpiar la basura". Fue una eliminación nacional de los medios de subsistencia que se consideraban ilegales o informales por la fuerza militar. Se estima que 700,000 personas en todo el país, la mayoría en situaciones de desventaja, perdieron sus trabajos, sus hogares o ambos. Más de 83,000 niños menores de cuatro años se vieron directamente afectados.
Aquellos lugares donde podría haber surgido resistencia, como Mbare, fueron los más afectados.
La destrucción también hizo mella en la salud mental de las personas. Con el desempleo, la falta de vivienda y el hambre, la depresión encontró un lugar para germinar, como las malas hierbas entre los escombros. Y con menos recursos para lidiar con las consecuencias de la destrucción, las personas se vieron envueltas en un círculo vicioso de pobreza y enfermedad mental.
Chibanda fue una de las primeras personas en medir el costo psicológico de la Operación Murambatsvina. Después de encuestar a 12 clínicas de salud en Harare, descubrió que más del 40 por ciento de las personas obtuvieron puntajes altos en cuestionarios de salud psicológica, la gran mayoría de los cuales cumplió con el umbral clínico para la depresión.
Chibanda presentó estos hallazgos en una reunión con personas del Ministerio de Salud y Cuidado Infantil y la Universidad de Zimbabwe. "Entonces se decidió que había que hacer algo", dice Chibanda. “Y todos estuvieron de acuerdo. Pero nadie sabía lo que podíamos hacer ".
No había dinero para servicios de salud mental en Mbare. No había opción de traer terapeutas desde el extranjero. Y las enfermeras ya estaban demasiado ocupadas lidiando con enfermedades infecciosas, como el cólera, la tuberculosis y el VIH. Cualquiera que sea la solución, si es que realmente existió, tenía que basarse en los escasos recursos que el país ya tenía.
Chibanda regresó a la clínica Mbare. Esta vez, fue para estrechar la mano de sus nuevos colegas: un grupo de 14 mujeres mayores.
En su papel de trabajadores comunitarios de salud, las abuelas han trabajado para clínicas de salud en Zimbabwe desde la década de 1980. Su trabajo es tan diverso como las miles de familias que visitan, e incluye apoyar a las personas con VIH y TB y ofrecer educación sanitaria comunitaria.
"Son los custodios de la salud", dice Nigel James, el oficial de promoción de la salud en la clínica Mbare. “Estas mujeres son muy respetadas. Tanto es así que si tratamos de hacer algo sin ellos, seguramente fracasará ".
En 2006, se les pidió que agregaran depresión a su lista de responsabilidades. ¿Podrían proporcionar terapias psicológicas básicas para la gente de Mbare?
Chibanda se mostró escéptico. "Inicialmente, pensé: ¿cómo podría funcionar esto, con estas abuelas?" él dice. “No son educados. Estaba pensando, en un sentido biomédico muy occidental: necesitas psicólogos, necesitas psiquiatras”.
Este punto de vista era, y sigue siendo, común. Pero Chibanda pronto descubrió qué recurso eran las abuelas. No solo eran miembros confiables de la comunidad, personas que rara vez abandonaban sus municipios, sino que también podían traducir términos médicos en palabras que resonarían culturalmente.
Con los edificios de la clínica llenos de pacientes con enfermedades infecciosas, Chibanda y las abuelas decidieron que un banco de madera colocado a la sombra de un árbol proporcionaría una plataforma adecuada para su proyecto.
Al principio, Chibanda lo llamó el Banco de Salud Mental. Las abuelas pensaron que esto sonaba demasiado médico y les preocupaba que nadie quisiera sentarse en ese banco. Y tenían razón, nadie lo hizo. A través de sus discusiones, a Chibanda y a las abuelas se les ocurrió otro nombre: Chigaro Chekupanamazano o, como se supo, el Banco de la Amistad.
Chibanda había leído cómo Abas y su equipo habían usado una breve forma de terapia psicológica llamada terapia de resolución de problemas a principios de la década de 1990. Chibanda pensó que sería más pertinente para Mbare, un lugar donde los problemas cotidianos se encuentran en abundancia. La terapia de resolución de problemas tiene como objetivo ir directamente a los posibles factores desencadenantes de la angustia: los problemas sociales y los estresores en la vida. Los pacientes son guiados hacia sus propias soluciones.
El mismo año en que Abas publicó su trabajo de Glen Norah, se puso en marcha otra pieza de lo que se convertiría en el Banco de la Amistad. Vikram Patel, profesor de Salud Global de Pershing Square en la Escuela de Medicina de Harvard y cofundador del proyecto Sangath liderado por la comunidad en Goa, India, adoptó la investigación de Abas sobre los modismos locales de angustia para crear una herramienta de detección para la depresión y otras enfermedades mentales comunes. trastornos Lo llamó el cuestionario de síntomas Shona, o SSQ-14.
Era una mezcla de lo local y lo universal, de kufungisisa y depresión. Y fue increíblemente simple. Con solo un bolígrafo y papel, los pacientes responden 14 preguntas y su trabajador de salud puede determinar si necesitan tratamiento psicológico.
En la última semana, ¿habían estado pensando demasiado? ¿Habían pensado en suicidarse? Si alguien respondía "sí" a ocho o más de las preguntas, se consideraba que necesitaban ayuda psiquiátrica. Menos de las ocho y no estaban.
Patel reconoce que este es un punto de corte arbitrario. Hace lo mejor de una mala situación. En un país con pocos servicios de salud, el SSQ-14 es una forma rápida y rentable de asignar tratamientos escasos.
Aunque Chibanda había encontrado estudios que mostraban que capacitar a miembros de la comunidad o enfermeras en intervenciones de salud mental podría reducir la carga de la depresión en las zonas rurales de Uganda y en Chile, sabía que el éxito no estaba garantizado.
Patel, por ejemplo, después de regresar a su hogar en India a fines de la década de 1990, descubrió que el tratamiento psicológico no era mejor que darles a los pacientes un placebo. De hecho, dar a los pacientes fluoxetina (Prozac) fue la opción más rentable.
Chibanda, recordando sus días en pacientes ambulatorios con Erica, sabía que esta no era una opción. "No había fluoxetina", dice. "Olvida eso."
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A fines de 2009, Melanie Abas estaba trabajando en el King's College de Londres cuando recibió una llamada. "No me conoces", recuerda un hombre diciendo. Él le dijo que había estado usando su trabajo en Mbare y cómo parecía estar funcionando. Chibanda le contó sobre Friendship Bench, las abuelas y su entrenamiento en un tratamiento de "siete pasos" para la depresión, la forma de terapia de resolución de problemas que Abas había usado en uno de sus primeros documentos en 1994.
Los avisos sobre kufungisisa se habían colgado en las salas de espera y los vestíbulos de las clínicas de salud en Mbare. En las iglesias, estaciones de policía y dentro de las casas de sus clientes, las abuelas discutían su trabajo y explicaban cómo "pensar demasiado" puede conducir a problemas de salud.
En 2007, Chibanda había probado el Banco de la Amistad en tres clínicas en Mbare. Aunque los resultados fueron prometedores (en 320 pacientes, hubo una reducción significativa en los síntomas depresivos después de tres o más sesiones en el banco), todavía estaba preocupado por decirle a Abas.
Pensó que sus datos no eran lo suficientemente buenos para su publicación. Cada paciente solo recibió seis sesiones en el banco y no hubo seguimiento. ¿Qué pasa si acaban de recaer un mes después del juicio? Y no había un grupo de control, esencial para descartar que un paciente no solo se beneficiara de reunirse con trabajadores de salud confiables y pasar tiempo lejos de sus problemas.
Abas no había estado en Zimbabwe desde 1999, pero aún sentía una profunda conexión con el país donde había vivido y trabajado durante dos años y medio. Se emocionó al escuchar que su trabajo había continuado después de que ella dejó Zimbabwe. Inmediatamente, ella decidió ayudar.
Chibanda viajó a Londres para conocer a Abas en 2010. Ella le presentó a las personas que trabajan en el programa IAPT (Mejorando el acceso a las terapias psicológicas) en el Hospital Maudsley, un proyecto nacional que había comenzado un par de años antes. Abas, mientras tanto, estudió detenidamente los datos que le había enviado. Junto con Ricardo Araya, coautor de un ensayo sobre el uso de este tipo de tratamiento psicológico en Santiago, Chile, encontró que valía la pena publicarlo.
En octubre de 2011, se publicó el primer estudio del Banco de la Amistad. El siguiente paso fue llenar los vacíos, agregando un control e incluyendo un seguimiento. Junto con sus colegas de la Universidad de Zimbabwe, Chibanda solicitó fondos para realizar un ensayo controlado aleatorio, uno que dividiría a los pacientes de Harare en dos grupos. Uno se reuniría con las abuelas y recibiría una terapia para resolver problemas. El otro recibiría la forma habitual de atención (chequeos regulares pero sin terapia psicológica).
En 24 clínicas de salud en Harare, más de 300 abuelas fueron capacitadas en una forma actualizada de terapia de resolución de problemas.
Dado que la pobreza o el desempleo eran a menudo la raíz de los problemas de las personas, las abuelas ayudaron a sus clientes a comenzar sus propias formas de generación de ingresos. Algunos pidieron a sus familiares un pequeño arranque para comprar y vender sus productos elegidos, mientras que otros hicieron bolsos de ganchillo, conocidos como Bolsas Zee, a partir de tiras coloridas de plástico reciclado (originalmente una idea de la abuela real de Chibanda).
"Antes no tenían una intervención para la depresión, por lo que esto era completamente nuevo en la atención primaria de salud", dice Tarisai Bere, psicóloga clínica que capacitó a 150 abuelas en diez clínicas. “No pensé que lo entenderían como lo hicieron. Me sorprendieron de muchas maneras … Son superestrellas ".
En 2016, una década después de la Operación Murambatsvina, Chibanda y sus colegas publicaron los resultados de las clínicas, incorporando a 521 personas de todo Harare. Aunque comenzó con el mismo puntaje en el SSQ-14, solo el grupo del Banco de la Amistad mostró una disminución significativa en los síntomas depresivos, cayendo muy por debajo del umbral de ocho respuestas afirmativas.
Por supuesto, no todos encontraron útil la terapia. Chibanda u otro psicólogo capacitado visitaría las clínicas de salud para tratar a aquellos pacientes con formas más severas de depresión. Y en el ensayo, el 6 por ciento de los clientes con depresión leve a moderada todavía estaban por encima del umbral de un trastorno mental común y fueron derivados para recibir tratamiento adicional y fluoxetina.
Aunque solo se basó en lo que decían los clientes, la violencia doméstica también pareció disminuir. Aunque podría haber varias razones para esto, Juliet Kusikwenyu, una de las abuelas originales, dice que probablemente sea un subproducto de los esquemas de generación de ingresos. Como ella dice a través de un intérprete: “Los clientes normalmente regresan y dicen: '¡Ah! De hecho, tengo algo de capital ahora. Incluso he podido pagar las tasas escolares de mi hijo. Ya no estamos peleando por dinero '”.
Aunque el Banco de la Amistad es más costoso que la atención habitual, aún tiene el potencial de ahorrar dinero. En 2017, por ejemplo, Patel y sus colegas en Goa demostraron que una intervención similar, llamada Programa de Actividad Saludable o HAP, en realidad condujo a una reducción neta en los costos después de 12 meses.
Esto tiene mucho sentido. No solo es menos probable que las personas con depresión sigan regresando a la clínica de salud si reciben el tratamiento adecuado, sino que también hay una creciente cantidad de estudios que muestran que las personas con depresión tienen muchas más probabilidades de morir de otras enfermedades graves, como el VIH, la diabetes, enfermedad cardiovascular y cáncer. En promedio, la depresión a largo plazo reduce su vida útil en alrededor de 7 a 11 años, similar a los efectos de fumar en exceso.
El tratamiento de la salud mental también es una cuestión de crecimiento económico. La Organización Mundial de la Salud lo deja muy claro: por cada dólar estadounidense invertido en el tratamiento de la depresión y la ansiedad hay un retorno de cuatro dólares, un beneficio neto del 300 por ciento.
Esto se debe a que es probable que las personas que reciben el tratamiento adecuado pasen más tiempo en el trabajo y sean más productivas cuando están allí. Las intervenciones de salud mental también pueden ayudar a las personas a ganar más dinero, equipándolas para desarrollar habilidades emocionales y cognitivas que mejoren aún más sus circunstancias económicas.
La verdadera prueba es si proyectos como Friendship Bench en Harare y HAP en Goa son sostenibles a escala.
Llegar allí es una tarea enorme. Algunos pequeños proyectos repartidos por una ciudad deben convertirse en una iniciativa nacional dirigida por el gobierno que abarque ciudades en expansión, pueblos aislados y culturas tan diversas como las diferentes nacionalidades.
Luego está el problema muy real de mantener la calidad de la terapia a lo largo del tiempo. Michelle Craske, profesora de psicología clínica en la Universidad de California, Los Ángeles, sabe muy bien que los trabajadores no especializados a menudo construyen sus propios métodos de terapia en lugar de apegarse a las intervenciones probadas para las que han sido capacitados. proporcionar.
Después de capacitar a enfermeras y trabajadores sociales para brindar terapia cognitivo-conductual (TCC) en 17 clínicas de atención primaria en cuatro ciudades de los EE. UU., Craske descubrió que incluso cuando las sesiones fueron grabadas en audio, todavía se desviaron intencionalmente. Ella recuerda una sesión de terapia en la que el trabajador de salud lego le dijo a su cliente: "Sé que quieren que haga esto contigo, pero no voy a hacer eso".
Para agregar cierta coherencia a las terapias dirigidas por la comunidad, Craske argumenta que el uso de plataformas digitales, como computadoras portátiles, tabletas y teléfonos inteligentes, es crucial. No solo alientan a los trabajadores de salud legos a seguir los mismos métodos que un profesional capacitado, sino que también realizan un seguimiento automático de lo que ha sucedido en cada sesión.
"Si agregamos la rendición de cuentas a través de plataformas digitales, creo que es un camino brillante", dice ella. Sin esto, incluso un ensayo controlado exitoso puede comenzar a fallar, o fallar, en el futuro.
Incluso con responsabilidad, solo me han dicho una ruta hacia la sostenibilidad: fusionar la salud mental con la atención primaria. Por el momento, la mayoría de las iniciativas lideradas por la comunidad en países de bajos ingresos cuentan con el apoyo de ONG o subvenciones universitarias para investigadores. Pero son contratos a corto plazo. Si dichos proyectos formaran parte del sistema de salud pública y recibieran una porción regular del presupuesto, podrían continuar año tras año.
"Ese es el único camino a seguir", dijo Patel en junio de 2018 en un taller mundial de salud mental celebrado en Dubai. "De lo contrario, estás muerto en el agua".
Una clara mañana de primavera en East Harlem, me senté en un banco naranja que parece un ladrillo gigante de Lego con Helen Skipper, una mujer de 52 años con rastas cortas de color canela, gafas de medio borde y una voz que parece temblar. con los altibajos de su pasado.
"He estado involucrada en todos los sistemas que la ciudad de Nueva York tiene para ofrecer", dice ella. “He sido encarcelado. Me estoy recuperando del abuso de sustancias. Me estoy recuperando de una enfermedad mental. He estado en refugios para personas sin hogar. He dormido en bancos de parques, tejados.
Desde 2017, Skipper ha estado trabajando como supervisor de pares para Friendship Benches, un proyecto que ha adaptado el trabajo de Chibanda en Zimbabwe para que se ajuste al Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York.
Aunque en el corazón de un país de altos ingresos, los mismos eventos de vida que se ven en Harare también se encuentran aquí: pobreza, personas sin hogar y familias que han sido afectadas por el abuso de sustancias y el VIH. En un estudio, se descubrió que alrededor del 10 por ciento de las mujeres y el 8 por ciento de los hombres en la ciudad de Nueva York habían experimentado síntomas de depresión en las dos semanas anteriores a la consulta.
Y a pesar de que hay una gran cantidad de psiquiatras en la ciudad, muchas personas aún no pueden acceder a sus servicios o no pueden acceder a ellos. ¿Se les ha enseñado a mantener sus problemas dentro del hogar? ¿Están asegurados? ¿Poseen o alquilan una propiedad y tienen un número de seguro social? ¿Y pueden pagar su tratamiento?
"Eso corta una gran parte de esta ciudad", dice Skipper. "Básicamente estamos aquí para ellos".
Desde que comenzó su papel en 2017, Skipper y sus colegas se han reunido con unas 40,000 personas en Nueva York, desde Manhattan hasta el Bronx, desde Brooklyn hasta East Harlem. Actualmente planean extender su alcance a Queens y Staten Island.
En enero de 2018, Chibanda viajó desde el verano de Harare a un invierno helado de la costa este. Se reunió con sus nuevos colegas y la Primera Dama de la ciudad de Nueva York, Chirlane McCray. Se sorprendió por el apoyo del alcalde de Nueva York, Bill de Blasio, la cantidad de personas que el proyecto había alcanzado, y por Skipper y su equipo.
Chibanda parece estar en constante movimiento. Además de su trabajo con Friendship Bench, enseña t'ai chi, ayuda a los niños con discapacidades de aprendizaje a adquirir nuevas habilidades y trabaja con adolescentes que son VIH positivos. Cuando lo conocí en Harare, a menudo ni siquiera se quitaba la mochila del hombro cuando se sentaba.
Desde el juicio controlado en 2016, ha establecido bancos en la isla de Zanzíbar frente a la costa oriental de Tanzania, en Malawi y en el Caribe. Está presentando el servicio de mensajería WhatsApp a sus equipos. Con unos pocos clics, los trabajadores de salud comunitarios pueden enviar un mensaje de texto a Chibanda y su colega Ruth Verhey cuando tengan dudas o si están tratando con un cliente particularmente preocupante. Esperan que este sistema de 'bandera roja' pueda reducir aún más los suicidios.
Para Chibanda, el mayor desafío aún se encuentra dentro de su propio país. En 2017, recibió una subvención para pilotar Bancos de la Amistad en las zonas rurales que rodean a Masvingo, una ciudad en el sureste de Zimbabwe. Como es el caso de Mbare, esta región de colinas onduladas y árboles de msasa rojo vino tiene el reclamo de ser el verdadero corazón de Zimbabwe.
Entre los siglos XI y XV, los ancestrales pueblos Shona construyeron una gran ciudad rodeada de muros de piedra de más de 11 metros de altura en algunos lugares. Se hizo conocido como Gran Zimbabwe. Cuando el país se independizó del Reino Unido en 1980, se eligió el nombre de Zimbabwe, que significa "grandes casas de piedra", en honor a esta maravilla del mundo.
Pero es precisamente esta historia la que hace que sea tan difícil para el trabajo de Chibanda establecerse aquí. En lo que respecta a la gente de Masvingo, él es un extraño, un residente occidentalizado de la ciudad capital que está más cerca en sus costumbres de las antiguas colonias que del Gran Zimbabwe.
Aunque Chibanda habla shona, es un dialecto muy diferente.
Como me dice uno de los colegas de Chibanda que está colaborando en el proyecto rural Friendship Bench: "Es más fácil presentar esto a Nueva York que a Masvingo".
"Esta es la verdadera prueba", le dice Chibanda a sus colegas mientras se sientan alrededor de una mesa ovalada, cada uno con su computadora portátil abierta frente a ellos. "¿Puede un programa rural ser sostenible en esta parte del mundo?"
Es muy temprano para saberlo. Lo que está claro es que, al igual que con sus proyectos anteriores y el trabajo original de Abas en la década de 1990, la comunidad local y sus partes interesadas participan en cada paso. A partir de junio de 2018, se está capacitando a los trabajadores de salud comunitarios en Masvingo.
Aunque el proceso se está volviendo rutinario, este proyecto rural de Friendship Bench tiene un lugar especial para Chibanda. Su paciente, Erica, vivió y murió en las tierras altas al este de Masvingo, un lugar donde tales servicios pueden haberle salvado la vida. ¿Qué pasa si ella no necesitaba pagar la tarifa del autobús a Harare? ¿Tenía que confiar únicamente en los antidepresivos anticuados? ¿Qué pasaría si pudiera caminar hacia un banco de madera a la sombra de un árbol y sentarse al lado de un miembro de confianza de su comunidad?
Tales preguntas aún atormentan la mente de Chibanda, incluso mientras hablamos más de una década después de su muerte. No puede cambiar el pasado. Pero con su creciente equipo de abuelas y compañeros, está comenzando a transformar el futuro de miles de personas que viven con depresión en todo el mundo.
En el Reino Unido y la República de Irlanda, se puede contactar a los samaritanos en el 116 123. En los EE. UU., La Línea de vida nacional para la prevención del suicidio es 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel y Melanie Abas han recibido fondos de Wellcome, el editor de Mosaic.
Este artículo apareció por primera vez en Mosaic y se vuelve a publicar aquí bajo una licencia Creative Commons.
